本周与您分享的医案是：甘麦大枣汤治愈喜悲伤欲哭4年，加重1年；失眠2年，加重2个月；瓜蒌薤白半夏汤治疗心前区反复疼痛半个月

关键词：甘麦大枣汤证；喜悲伤欲哭3剂而愈；瓜蒌薤白半夏汤证

患者沈某，女，59岁。初诊日期：年10月17日。

主诉：喜悲伤欲哭4年，加重1年；失眠2年，加重2个月；心前区反复疼痛半个月。

现病史：患者诉4年前妇科摘节育环后出现喜悲伤欲哭，易怒，1年前因患者的父亲去世，出现悲伤欲哭、易怒较前明显加重，2年前患者出现入睡困难，经常性需要1-2小时才能入睡，每晚只能睡3-4小时，易醒，每睡眠1小时左右即醒1次，近2个月出现失眠加重。半个月前患者因劳累诱发心前区疼痛，近1周心前区疼痛每天均发作，以针刺样疼痛为主，疼痛位置不固定。

刻下症：喜悲伤欲哭，严重时有窒息感，憋气，不能呼吸，平素易怒，入睡困难，易醒，睡眠时间短，心前区反复疼痛，针刺样疼痛，痛点不固定，喜热饮，全身乏力，全身怕冷，前胸、后背及胃脘部感觉较冷，夜间需穿毛背心睡觉，胃脘部胀满，纳可。

查体：舌淡，苔薄白，脉沉弦。

方证辨证

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本患者喜悲伤欲哭，易怒，入睡困难，睡眠时间短。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。

《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷。本患者症见心前区疼痛，前胸、后背及胃脘部冷，夜间需穿毛背心睡觉，脉沉弦。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

诊断与治疗

诊断：胸痹瓜蒌薤白半夏汤证；脏燥失眠甘麦大枣汤证。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合甘麦大枣汤。

瓜蒌9g，薤白25g，清半夏15g，炙甘草20g，

大枣20g，浮小麦g。

7剂，加20-30ml白酒同煎煮，分2次早、晚温服。

二诊（年10月26日）：患者诉全身症状好转90%，服药2剂后，心前区疼痛好转80%，原来不能活动（如干家务），动则心前区疼痛，现在能正常干家务活。服药3剂后，悲伤欲哭、全身乏力已愈，现在15分钟即能入睡，能睡6-7小时。

按语

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草三两小麦一升大枣十枚上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》说：“脏，心脏也，心静则神藏。若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。象如神灵所作，是心不能主神明也，即今之失志癫狂病也。数欠伸，喝欠也，喝欠顿闷，肝之病也，母能令子实，故证及也。”及《灵素·五味篇》“心病者，宜食麦。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案患者喜悲伤欲哭，平素易怒，入睡困难，睡眠时间短，为父亲出事后，劳伤心脾，暗耗营血，致脏阴不足，心神失养，躁扰不宁，故以甘麦大枣汤补益心脾，缓急安神。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚（捣）薤白三两半夏半升白酒一斗上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清末民初的彭子益《圆运动的古中医学》中说到瓜蒌薤白白酒剂：“胸痹，喘息咳唾胸背痛，短气，皆气不降之病，气不下降，浊气填胸。栝蒌薤白降浊，白酒性温力大，助其下降也。栝蒌性凉，薤白性温，合而用之为降浊之妙品。栝蒌薤白半夏汤，即前方加半夏治胸痹不得卧，心痛彻背者。此浊气不降之甚者，加半夏以降浊也。”清·尤在泾《金匮要略心典·卷中·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮。”清·张璐《张氏医通·卷五·诸痛门·胸痹》说：“心痛彻背者，胸中痰垢积满，循脉而溢于背，背者胸之府，故于前药但加半夏，以痰积之胸痹也。”综上所述及笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷或胸部疼痛，后背冷。本案患者症见心前区疼痛，前胸、后背及胃脘部冷，夜间需穿毛背心睡觉，脉沉弦。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证。综观本案患者的四诊信息，为胸阳不振，痰饮雍塞心中，故以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，豁痰降逆。

关于瓜蒌薤白半夏汤的临床使用，笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤临床使用的技巧在于：煎煮之前加白酒20-40ml。笔者经过多次临床实例发现，白酒效果最好，醋次之，用水几乎无效。

半夏具有安神疗不寐之功，出自《灵枢·邪客》的半夏秫米汤用于治疗失眠，有覆杯则卧的效果，加上性味“甘平”的甘草、小麦、大枣进行安神、镇静，故患者失眠好转。

方证总结

甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。

瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷或胸部疼痛，后背冷。

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国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”