导读：许子建先生结合古籍及自身的临床经验，提出了《金匮要略》大半夏汤治疗胃反病疗效不甚满意的问题，并给出了解决方案，补充说明了大半夏汤的适应证。特此推送，以飨读者。

《金匮要略·呕吐哕下利篇》说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”（趺阳脉，是足背胫骨前之动脉，以候脾胃）。

同上篇又说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之”。（大半夏汤：半夏二升，人参三两，白蜜一升）

上面两段原文，包含两个主要内容：

（1）“胃反”又名“反胃”。其症状特点为“朝食暮吐”，或“暮食朝吐”。

（2）对此证提出治方“大半夏汤”。

此证的病机，是由于脾胃之阳虚衰所形成——胃不能腐熟水谷，胃气不能顺降；脾不能运化水谷精微，脾阳不能上升。故总属脾胃虚寒，脾气不升，胃气不降之证。

若再进一步追溯脾胃虚寒之根源，实由于肾阳不足。肾阳不足，不能温升以助脾胃之受纳与运化所致，亦即是“火不生土”之义。故实质是脾肾阳虚之证。

由于具此病机，故出现早晨吃下食物，则傍晚原样吐出，又或今天傍晚吃下食物，到次日早晨又原样吐出之证。

王冰注《素问·至真要大论》中提出：“内格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食久反出，是无火也。”

陈修园从王冰之见，在《医学三字经·膈食反胃篇》中也指出：“若反胃，实可叹；朝暮吐，分别看；乏火化，属虚寒；吴萸饮，独附丸；六君类，俱神丹。”（原注：六君子加姜附，及附子理中汤之类）。

王、陈两氏，总结性地指明本证的病机，是符合临床实际的。

在上述病机的指导下，应采取大扶脾肾之阳的治法。适应方，以桂附理中和二陈为主方，随证加减。如此立法遣方，方与证扣榫。

《金匮要略》提出对本证的治方——大半夏汤。

“大半夏汤”的药物组合：人参、半夏、白蜜。

人参：甘温补益脾气，只有补脾之功，而无祛寒之力，故对中焦虚寒之证，单独用人参益脾气则力甚不足。

半夏：辛、温，入脾胃经，有降逆止呕、燥温祛痰之效。对本证则在所必用。

白蜜：甘、平，具滋养性，能滋养胃阴，引导胃气下降，亦可起到止呕、止吐之效。

惟本证属脾、胃、肾虚寒，主要是阳气不足，并非阴液亏损，脾胃之阳虚衰，无力腐熟水谷，更不能运化水谷精微，故出现“朝食暮吐”或“暮食朝吐”；

若再以白蜜去滋养胃阴，则脾阳更不能升，而且在脾胃阳虚的情况下，白蜜滋润入于胃中，不易运化吸收，故本品用于本证，似觉不很惬恰。

从本方的组合情况加以分析，用以治疗本证，其效验不会令人满意的。

年我在四营卫生所带实习时，曾用上方治疗反胃病，有效，但未根治。后改用桂附理中加陈皮、半夏，三个月未发病，此后未进行远期观察，追踪访问，不知是否痊愈。

但当时比较两方的效果，后放（桂附理中加味）较前方（大半夏汤）为优。

也就是，“脾伤则不磨”的病机，不如“乏火化”的病机为确切。

这是后人补前人之不足，王冰补《金匮》之不足，陈修园又补《金匮》、王冰之不足，《金匮》只提出“脾伤不磨”，王冰提出是“无火也”，修园既服从王冰之论点，又增补了治疗方——六君汤加姜附，如此逐步深化，对本证的认识与治疗更加完善了。

昔年先母患反胃病，食入胃中，隔数小时后即吐出（还未到朝食暮吐的程度），两三天发作一次，病程已半年。

其病机，是从肝郁气滞而引起，按五行相克关系解释，属于“木郁克土”，脾土受克，则脾阳虚衰，故出现“反胃”。

予服桂附理中汤加陈皮、法半夏，再加疏肝理气、健胃温寒的木香、丁香、吴萸、青皮、砂仁、良姜，服后有良效，发病时间间隔变长（平均一个星期发一次，或十天发一次），但由于病程已半年之久尚未能根治。

随后将原方剂量加大，配作散剂常服（半夏改用京半夏，附片沙拌炒泡），不发病时也服，服完一料后，即痊愈断根。

通过实践证明，对“反胃”病，以服用桂附理中加味方为妥贴。

由此看来，古代医家的经验总结，固然可贵，值得重视视学习，但要进一步验证其功效是否确实，必须通过临床实践才能得出可靠的结论。

故《金匮》提出“大半夏汤”施治本证，还觉不甚满意。

一、治膈食病

大半夏汤，据个人体验，治疗“反胃”效果不甚满意，为何效果不甚满意？因方义与病机不符。但改用本方治“膈食病”，则疗效显著提高。

现将“膈食病”的有关问题，分述如次。

症状：食物不能下咽，勉强下咽，入于胃中，则食道至胃上脘均有梗塞感，且兼有大便难之象。

病机：此证，因由胃中津液不足，脾气不升，不能将津液输布于上焦，食道与咽喉不润滑，故食入则觉梗阻不能下咽。

另一方面，由于胃中津液不足，胃气不降，则肠道不润，故大便难。

治法：根据病机，其治法应以“滋生胃液”为主，兼同升脾阳、降胃气。

治方：以“大半夏汤”最恰切。

本方中，白蜜：甘平，入于胃中，能生津润燥滋养胃阴。

人参：甘温之品，能益气而升扶脾阳，脾阳得升，则将白蜜滋生的胃液，借助于脾阳之鼓舞向上输布，则胃之上脘、食道咽喉得以濡润，然后食物入于食道，即可顺利下咽，不致梗阻。

法半夏：辛温，有滑腻性，能降逆，入于胃经能引导胃气下降，于是将白蜜滋生的胃液，引导下行，达于肠道，肠中津液不涸，则大便不难。

全方合力，药仅三味，而组合得体，与本证的病机相衡量，是完全吻合的，故用治本证可奏功效。

《医学三字经》陈修园提出“膈食病，津液干；胃脘闭，谷食难；……大半夏，加蜜安。”修园将本证的病机、症状及治方概括得很清楚明白，也是陈氏的经验之谈，值得我们重视学习。

临证体验：

年某月，我在中医学院工作，某日突然感到吃饭菜入于食道，吞咽梗阻，不能下，口干思饮，大便还无干燥难解之象。

于是我将饭食改为面食，面条吃下，仍觉梗阻，但不如吃饭困难，后改吃流质稀饭，稀饭喝下，当然无梗阻感，从此连续喝稀饭三天，未进其它食物。

此后口干舌燥症象已无，于是试改食面条，亦无梗阻，吃面条无梗阻，则试食米饭，亦无异常，从此获愈。

当时发生此证的原因已回忆不起，当出现吞咽困难，从半流质而改食流质稀饭后，原发吞咽困难之状，逐渐消而复常。

经历切身体验，便进一步体会到陈修园揭示本证的病机“津液干”是确切的。

“稀饭”甘平，生津润燥，有滋生胃液、滋养胃阴之功，它与“大半夏汤”中以“蜜”为主药的道理相近。故修园称“大半夏，加蜜安”，大半夏汤中须加重白蜜之量，着重在滋生胃液。

当时以稀饭为餐，目的是易于吞咽而已，殊不知喝稀饭后由于滋生津液而取得良效，这是意外的收获。

故对膈食病的轻证，即不服药，取稀饭或米汤为食，亦可见效。若属重证，仍须“大半夏汤”全面照顾，方可收功。

二、治胃溃疡呕血——借用“大半夏汤”

年，我在昭通地区工作期间，县医院有一位姓李西医，患胃溃疡，胃痛呕血。

我即借用“大半夏汤”与服，方中人参则用吉林红参，且将剂量加大，列为主药，服后呕血止，胃痛缓，大便亦无黑色，连服三剂，临床症状消失，半年未复发，随后另调配散剂方，予以常服，五年未发病。

吉林红参40克，法半夏20克，蜂蜜（适量，分次调入药汤碗内）。

借用本方治“消化道溃疡”，其药理作用又与治“膈食病”不同。

人参：益气摄血，即加强脾统血的机能而止血（以人参为主药）。

白蜜：甘平缓。甘平，滋养胃阴；甘缓，以缓和血液妄行，又可缓解疼痛。

半夏：辛温，降逆止呕。

三、案例比较

治膈食病以白蜜为主药；治胃溃疡以人参为主药。同一帖方子，用治不同的病证，只因主药的地位变动，则其全方各药所起的作用也随之而异。

一、“大半夏汤”的效用，按《金匮要略》所述，用治“反胃”，但从个人体验所及，以本方治“反胃”，与病机相衡量，还觉不甚惬恰，故使用后功效不甚满意。

二、对“反胃”的治疗，按病机，属于脾肾阳虚，“火不生土”之证，以桂附理中汤为基本方随证加减，较为妥贴。

三、大半夏汤，按全方组合关系，用以治疗“膈食病”较为恰当——即符合病机，而且通过实践，其效验较为理想。

四、“膈食病”，在证情不甚严重的情况下，若病机属于“胃中津液不足”而引起，则用甘平生津的稀饭、米汤，或蜂蜜水以及水果汁均可获效。若属重证，用小单方而无效时，仍应用“大半夏汤”。

五、从个人的体验，“大半夏汤”一方，既可治“膈食”，又可“胃溃疡”。但方中药物的主次地位，须随证而改变，始可发而中节。

注：本文选摘自《杏春医论——中医阴阳、方药的理论与证治》，天津科技翻译出版公司出版，年3月。本







































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