上津国医社

临证指南医案

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《临证指南医案·卷二咳嗽》

王二七脉沉，短气咳甚，呕吐饮食，便溏泄。乃寒湿郁痹渍阳明胃，营卫不和，胸痹如闷，无非阳不旋运，夜阴用事，浊泛呕吐矣。庸医治痰顺气，治肺论咳，不思《内经》胃咳之状咳逆而呕耶？

小半夏汤加姜汁。

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脉沉，短气，咳嗽，呕吐饮食，大便溏泄，

胸痹。

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寒湿郁痹阳明，营卫不和。

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患者王某，脉沉、短气咳甚均为虚象，结合呕吐饮食，可见应消化之物没有消化掉，即阳不运化；同时大便溏泄即水样便，均可看出患者为阳虚，结合叶师提到的寒湿郁痹于阳明胃，可知是胃阳虚，因寒湿过重困阻阳明，阳气不得伸展，进而导致营卫不和，出现胸闷如痹，阳不运转的状态。而用夜阴用事强调寒湿之象，为无阳的状态，故出现浊泛呕吐。庸医用化痰理气之法治肺以治咳，而不思辨《内经》所提及的胃咳之状咳逆而呕。告诉我们治咳时也需考虑从胃论治，与此前胃咳医案结合来看，此案当为胃阳虚。

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和胃降逆，燥湿散寒。

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填补肾阴，健脾化痰。

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小半夏汤为经典名方，结合《临证指南医案》书后集方所录，当出自《金匮要略》，为半夏与生姜组成，而《金匮要略》所载条文：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”；“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。与此案患者颇为契合。治痰饮者，当以温药和之。方中生姜与半夏均为辛温之品，生姜入肺脾胃三经，散表寒，温中止呕，化痰止咳，同时能解半夏之毒；半夏体滑而用燥，通阴阳，也入脾胃肺三经，燥湿化痰，降逆止呕；加入姜汁是增强其辛温开散之力，同时温通胃阳。可见叶师选药之精准，一药多用而直击主要矛盾。

文章编辑：刘兴华

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