甘益民同志：

你希望我谈谈眩晕的诊断和治疗,今不揣浅陋,管见如下。

眩晕是以病人的自觉症状来命名的一种疾病,可出现在多种疾病过程中,需要注意,它不等于西医的“美尼尔氏病”。有人曾统计过例眩晕病人,其中美尼尔氏病仅占11.4%。

眩是眼花,晕是头晕,两种症状常同时出现,故统称为眩晕,一般人则称为晕病。眩晕有轻有重,轻者只觉头昏眼花,闭目片刻就过去了;重者常觉得天旋地转,有时只能静卧在床上,起则站立不稳,还会出现恶心、呕吐、出汗等。

我初临证时,只知“无痰不作眩";“头旋眼花,非天麻、半夏不除”等句子。因此,每遇眩晕病人概用半夏白朮天麻汤加减。这样治疗,失败的时侯多,而成功者少,在这种情况下,我曾多次向老中医请教,并细心观察他们的辨证施治,一方面又认真用学来广闻,以用来读书,收集资料,才还渐认识到,眩的病因和证型是很复杂的。根据前人的总结,其病因病机归纳起来,有“风”、“火”、“痰”、“虚”四种。风为阳邪,其性善动易升,故有“高巅云上惟风可到”之说;火亦为阳邪,其性炎上,故有“无火不作眩”之说;痰为阴邪,其性重浊,易阻遏气机升降,故有“无痰不作眩之说;张景岳根据《内经》“上气不足”,“髓海空虚”可产生“头为之苦倾,目为之眩”,“脑转耳鸣,胫酸眩冒”等论述,又提出了“无虚不作眩”。这四种病因病机,又可用“虚”、“实”二字概括。临床上,如能抓住虚实辨证,治疗就比较容易了,就能掌握其要领。

眩晕的本证型,一般认为有风阳上扰,心脾两虚,痰浊中阻,肾精不足。风阳上扰可由肝肾阴虚,阴虚阳亢风动而成,亦可由肝火或风热伤阴转化而成,可用天麻钩藤饮加减治疗。心脾两虚是因心血不足和脾气亏虚两种因素综合而成,常用归脾汤加减治疗,痰浊中阻可因脾失健运而致痰湿中阻,也可因水湿困脾而致清闭不升、浊阴不降,这才当用半夏白朮天麻汤加减治疗。肾精不足可因房劳伤肾而致,也可因虚下损及肾而成,常用右归丸加减治疗,当然,临床见到的眩晕病人,决不只是这四种类型,风热上攻、肝火上冲、肝郁化火、肝风内动、痰火上扰、水饮留聚、单纯气虚、单纯血虚、肾阳不足、阴阳两虚、冲任亏损等证,都可见到,但只要掌握了基本类型,灵活变通,其它证型也就不会太难了。

你来信说,“掌握处方用药要容易一些,就是辨证最难”,临床确是这样。因为单纯一种病因,侵袭一个脏腑,出现一种单纯的证型,临床上虽然有,但并不多见。多见的还是两种以上的病因,侵袭一个或两个以上的脏腑,而产生的复杂证型。因此,只记住书本上所讲的病因、证候、症状和方药,去应付临床所见到的错综复杂的证候,是难以得心应手的。

那么,对眩晕的辨证是否就无从下手呢?不是,疾病都有一定规律可循。我认为,要紧的还是先分清虚实,再辨别风、火、痰、虚。只有在分清虚实的基础上,进而辨清为风、为火、为痰、为虚,才不会犯使实者更实、虚者更虚的错误。所以在辨证时,除症状和舌脉外,你应该注意诱发原因:凡因劳倦、房室、思虑、失眠、失血、久病而引起眩晕者,多为虚证;凡因恼怒、醉酒、暴食、斗殴、热病引起者,多是实证。二、发病时间:经常犯病,病的时间又长,多是虚证；头一次发病,病的时间又短,多是实证。病势的缓急轻重:一般来说,虚者多发作缓慢而症情逐渐加重,发作次数逐渐增多;实者多突然发病且症情开始即重,晕无休止。此外,头晕较轻,病人可以忍受,眼睛发黑或冒金星,只要闭目片刻即可消除,多为虚证;若病人自觉头旋脑转,不能站立,不敢睁眼,睁眼则视物皆转,多为实证。昡晕发作后,有时轻有时重,有时晕有时不晕,多为虚证!若发后既不减轻,也无停止之时,而是一直持续眩晕状态,多是实证。老年病者多属虚中挟实。四、头部的感觉：病人自觉头晕而兼痛胀者,为实证;头脑空虚感,是虚证；有痛感的是风邪;有胀感的为火热;有紧束或沉重感的多痰湿,亦有气血不足或阳气亏虚者。如果把以上几点同兼症、舌、脉结合起来,进行全面的综合分析,确定眩晕的病因、虚实、证候就不会十分困难了。

辨证清楚,治法就可以确定,处方用药也就有依据了。

临床上,有时还可能遇到兼证少、舌脉多无异常,有时甚至出现无症可辨的情况。该怎么办呢?经验告诉我们,一般来说：

一、青年多火,中年多郁,老年多虚。

二、男子以精为贵,精易耗;女子以血为重,血易损。

因此,对于无症可辨的眩晕病人,可根据年龄和性别特征治疗。方法是（一)青壮年,不分男女,可按风热上扰处理,疏风散热,清利头目。用清眩丸(成药),或桑菊黄芩汤(桑叶、菊花、黄芩、钩藤、蔓荆予、白芍、石决明、甘草)。(二)中年妇女,气郁化火者较多,宜清肝疏郁:用肝经气火方加减。该方由菊花、钩藤、夏枯草、赤白芍、生牡蛎、白蒺藜、蔓荆子、川芎、木通、薄荷组成,(三)中年男子,阴虚肝旺、风阳上扰常见,宜滋阴平肝、疏风定眩,用滋生青阳汤加减。该方由桑叶、菊花、生地、白芍、麦冬、石斛,丹皮,天麻、磁石、石决明、柴胡、薄荷组成。(四)老年妇女,眩晕时发时止,或一日数发者,血虚肝旺、血不养肝较多,宜养血调肝、胜风定眩,用养血胜风汤加减,用桑叶、菊花、当归、白芍、川芎、地黄、枸杞子、黑芝麻、五味子、枣仁、柏子仁、大枣等。若眩晕不止,甚至数日亦无休止者,多为冲任不调,可用二仙汤加减,调理冲任,药用仙茅、仙灵脾、当归、知母、黄柏、广巴戟等。(五)老年男子,眩晕时发时止,或一日数发者,肝肾阴虚居多,滋补肝肾,可用杞菊地黄丸加减。若眩晕较重,甚至数日无休止者,要防肝风内动,急宜镇肝熄风,用镇肝熄风汤加减。如遇上述这些情况,你可参考试一试。

益民同志,眩晕不是小病,有时仍然可以危及生命《证治汇补·上窍门》“眩晕死症”条说:“凡眩晕言乱,汗多下利,时时自冒,卧亦旋转者,虚极不治”。更何况因眩晕而导致中风等大病者,亦不乏其例。朱丹溪说过,“眩晕者,中风之渐也”,历代很多医家亦都认为它是中风最常见的先兆症,并可根据它的性质和伴见症来预测中风。

马有度教授曾指出:“眩晕大多和其它症状相伴出现,如耳内蝉鸣、目赤鼻衄、说话不流利或含糊不清、嗜睡、甚至短暂的意识障碍。有时还伴见呕吐、震颤,颇似耳源性眩晕。如果伴见剧烈的头痛,则往往预示即将暴发中风。”一旦发生中风,当然死亡率是很高的。所以,对本病的诊断和治疗,定要细心审慎,切不可掉以轻心!

如有不当之处,请你一定来信指正

此致

四川省彭县卫生局刘继安