傅元谋教授临证治咳经验上诊断要点_半夏论述

傅元谋教授临证治咳经验上诊断要点

傅元谋教授应用小青龙汤治咳经验（上）

小青龙汤为仲景名方，在《伤寒论》中以治疗外寒里饮的咳喘为主。笔者临床跟随成都中医药大学伤寒教研室退休教授傅元谋老师，临证观傅老用小青龙汤治疗诸般咳嗽效如桴鼓，特对傅老应用小青龙汤治咳经验加以总结研究，以启后贤。

一、原方解析

（1）基本方义

小青龙汤见于《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

第41条：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”

原方为:麻黄（去节）芍药细辛干姜甘草（炙）桂枝（去皮,各三两）五味子（半升）半夏（洗，半升）上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。

解析：方中麻黄、桂枝、细辛、干姜、芍药、半夏以解表祛邪，半夏以祛除痰饮水湿之邪；芍药、五味子者酸敛可防诸辛温之品不走表而更好的发挥其温化水饮的效果；炙甘草合干姜、桂枝、半夏以养脾胃，治疗水饮产生之根本。此为小青龙汤基本方义。

（2）加减方向

然用方不能死守于方，加减变化才是主道，所以第40条后列举了小青龙汤的5个最基本的加减变化，此也代表了小青龙汤加减变化的5个基本方向。

1、加清热药：“若渴，去半夏，加栝蒌根三两。”

说明若伴有水饮欲化热而见渴者，则当去辛温燥湿伤津之半夏，加清热除痰养阴之栝蒌根，而在“百合病，渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”及“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。”中均以栝楼根以清热养阴解渴。由此可见，仲景用栝楼根主要见症为“口渴”，用其以其清热养阴解渴，而且无论正虚还是邪实，均可用之。此条提示在水饮聚集过盛将欲化热而见口渴时，可以适当用清热之品，也可用石膏、麦冬、青蒿或黄连代替栝楼根，但不宜使用太多。

2、加逐水药：“若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。”

“微利”乃水湿下流于肠所致，亦是人体祛除水湿的一种方式，其病性向下向内，故去麻黄向上向外之品，而加芫花以泻水逐饮、祛痰止咳。故若痰水之邪较为突出者，则可加攻逐痰水之品。

3、加温阳药：“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。”

噎塞乃胸满的进一步发展，而病机乃痰水郁闭太甚和正气不足所致，故不用麻黄以发越阳气而加附子以辛温通补阳气、除痰散结。故若伴有痰水结聚过甚伴正气不足之时，可以加用辛温通阳散结之品以治疗，如胸痹之栝楼薤白类方即使如此。

4、加除湿药：“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。”

水饮不仅停聚于中上焦，而且影响及下焦，从而形成饮阻三焦的病证，里饮重极，病势有下趣之势，故不当用向上向外之麻黄，加向下向内之茯苓以利水（仲景用茯苓，可以利三焦之水湿：如走上焦之茯苓杏仁甘草湯、走中焦之苓桂朮甘湯、走下焦之五苓散均用茯苓以利湿）。此处说明，若是水湿之邪过重者，则可以加用甚至加强利水之力。然水湿本为同类，所以若伴湿邪过重时，亦可以加利湿之品及芳化之药以治疗。

5、加行气药：“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”

小青龙本为解表化饮之方，现见“喘”者，非外感之邪闭郁肺气所致，而是里饮阻滞过重，影响及肺气升降，故去麻黄而加杏仁以降气利水，更可以再加茯苓从而形成茯苓杏仁甘草汤以治疗痰气搏结于胸中之咳喘。此提示若见饮阻气滞之时，可以加用调气之品以治疗。

二、诊断要点：

傅老认为，临床使用小青龙汤的诊断要点是水饮证和舌象，而其中最重要的是观涎唾与看舌象。

水饮证的4个特点中，只要具备其中任何一个，即可用小青龙汤治疗：

①水停心下见背冷如掌大；

②心下满并有水动的状态；

③心下悸，脐下悸；

④吐涎唾，其特点为：稀、白（灰、绿、黄）、咸、寒。

小青龙汤的舌体特征为：舌胖大、边有齿痕，舌体淡红、淡白或暗；

而舌苔特征为：白苔，或见灰白湿润苔，或绿苔、腐苔、腻苔、滑苔。

拓展阅读：

刘渡舟:怎样正确使用小青龙汤

1、辨气色

小青龙证为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，能使心胸之阳不温，患者面部呈现黧黑色，叫做“水色”；或两眼周围出现黑圈，叫做“水环”；或者妇女面部出现蝶斑，叫做“水斑”。

2、辨脉

小青龙证为寒饮之邪，脉见弦，弦主饮病；若脉浮紧，则为表寒里饮之证。如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病。所以应当注意，凡尺脉迟、微或两寸无力者，是心肾先虚，荣气不足，不能滥用小青龙汤发虚人之汗。

3、辨舌

小青龙汤证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，舌苔多呈水滑，一般舌质变化不大。只有阳气受损之后才造成舌色淡嫩，这时如用小青龙汤就要加减化裁，决不能照搬原方一成不变。

4、辨痰

涎小青龙汤适治肺寒津凝气阻之证。咳嗽必然多痰，因为是寒性水饮，痰涎清稀，形如泡沫，落地即化。也有咳出的痰，好像蛋清一般，这也是寒凝津聚的表现。

5、辨咳喘

小青龙汤证为外寒内饮，上射于肺，故肺失宣降而咳喘，刘渡舟教授强调咳喘辨证时一定要分清是咳重喘轻、咳轻喘重、咳喘俱重，以加减用药。尽管咳有重有轻，但治疗的方法都要以小青龙汤温寒蠲饮为主，兼以宣肺平喘之法。

6、辨兼证

小青龙汤证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，可随气机升降四处为患，故小青龙汤证的或见证特别多。如水寒上犯，阴气受阻则兼“噎”；水寒中阻，胃气不利则兼“呕”；水寒滞下，膀胱气化失职则“少腹满而小便不利”；如水走于肠道则“下利”；如水饮内停，气不化津，则“口渴”等。

综上所述，色、舌、脉、痰、咳、喘六个辨证要点，是正确使用小青龙汤的客观依据，但也不是每个病人都必须完全俱备，只要有一两个主证无误，就可以用小青龙汤治疗。若寒饮有化热趋势，而见烦躁证者，可在本方中加生石膏。本方只要辨证恰当，临床用之多有效，但不宜久服，本方药味峻厉，发散力强，如果因其有效而过服，或因辨证不明而误服，则有伤阴动血之弊，故对某些心脏病引起的咳喘以及肺结核等病，应当慎用。

本文来源：甘肃中医年第5期第11页。