一小半夏汤病例有感

级修园班李佳颖

在肾内科学习期间，笔者常遇到很多因呕吐入院的尿毒症患者，主任多以一剂小半夏汤加减为患者治疗，效如桴鼓。现以一病案加以说明。

患者王某某，女，47岁，以“反复口干多饮5年余，加剧伴呕吐1天。”急诊拟“中医：慢性肾衰病（脾肾气虚）；西医：1.慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血2.2型糖尿病、饥饿性酮症”收住入院。患者于我院门诊进行规律血透治疗，1天前突发恶心呕吐，头晕乏力，腹部不适。高血压病史2年，规律服用降压药降压，曾多次以呕吐为主诉就诊我院治疗。入院查体：T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP:/mmHg。入院急查末梢血糖:11.8mmol/L,血酮体:3.1mmol/L,血气分析：PO2:mmHgHCO3-:27.6mmol/L,TCO2:29mmol/L,生化：尿素:11.27mmol/L，肌酐:umol/L，葡萄糖:14.11mmol/L。

入院第一天予以拜新同、厄贝沙坦降压，艾司奥美拉唑、磷酸铝凝胶抑酸护胃，异丙嗪、昂丹司琼止吐，消旋山莨菪碱解痉均不能缓解患者症状，患者仍呕吐剧烈，伴恶心干呕，头晕目眩。主任仔细辨证后，以一剂小半夏汤加减予患者服用，方如下：姜半夏6g，生姜6g，党参10g，木香6g，砂仁3g。隔天，患者呕吐已止，无明显不适。

小半夏汤出自《金匮要略》，被称作是止呕之祖方。在《呕吐哕下利病脉证治第十七》中云：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”条文之一：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。这揭示了小半夏汤的病机要点在于“心下有支饮”，明显的症状在于“反不渴”，所谓“病痰饮者，以温药和之”。小半夏汤中只有两味药，半夏和生姜，半夏辛温，主化痰饮，开胃健脾，降逆止呕，《本草纲目》中评价半夏“辛温能散亦能润”；生姜辛温，为“呕家圣药”，有温中止呕、化痰止咳之功，又能解半夏之毒。二者配合，降逆止呕，化痰和胃之效更著，治疗湿浊内阻中焦，胃气上逆之证。

尿毒症患者因长期透析常为阳虚体质，合并呕吐多为脾肾阳虚证，阳气失于温煦，以至痰饮湿浊内生，中焦受阻，气机不畅，胃气上逆，乃致呕吐。小半夏汤和胃降逆，理气化痰，为对症之要方，根据病人情况做适当加减，便能达到立竿见影的效果。主任用药虽轻，但仍能起到好的疗效，可谓是四两拨千斤，这正是秉承了“重者用轻剂”的用药原则，因身体虚弱无法承受重剂药物的冲击，越是病重的患者越不能以重药止吐或补益。

小半夏汤证的呕吐须与五苓散证、吴茱萸汤证、半夏泻心汤证的呕吐相鉴别。五苓散证是“渴欲饮水，水入则吐”；吴茱萸汤证是食后欲吐或呕吐、头痛、吐涎并见兼见烦躁；半夏泻心汤可寒热并见，心烦、口苦、肠鸣、便溏，心下痞并见。小半夏汤为止呕祖方，在临床上也多灵活加减用于治疗各型呕吐，临证可不必拘泥于兼见“不渴”之证，其用于“饮呕”效果最佳。

不仅是尿毒症引发的呕吐，妊娠呕吐、急性心梗呕吐、化疗后呕吐、梅尼埃综合征等也可使用小半夏汤。而现在半夏多用姜汁炮制，为姜半夏，从使用上说也可为小半夏汤。总而言之，小半夏汤作为一个简单有效的方剂，非常适合我们尝试并总结经验。

文字：李佳颖

文编：黄瑜馨

编辑：方育涵

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指导老师：杨雯王洋