肝硬化脾肿大是现代医学名词，在远古也是存在肝硬化脾肿大这病的，至少可追溯至两千年多年前的黄帝内经年代，但古人对此另有命名，笔者贯通古今看这个病的症状是基本一致的，只是侧重点不同而命名有别。

由于肝硬化是一个慢病过程，可分为肝硬化前中后期，其前前后后产生的症候有几个常见，在古代可见相关症状的名词如癥瘕，鼓胀，胁痛，黄疸，肥气、痞气、积气，胆胀等，发病某一个阶段可通过其中一种或多种形式表达。其中以癥瘕，鼓胀，胁痛，黄疸较为多见，而胆胀多是指胆道炎症而痛，也可见于肝内胆石或胆汁淤积性肝硬化。

其一，胁痛，胁是何所指？《医宗金鉴·卷八十九》明确指出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓：“胁者，肝胆之区也。”两胁为肝胆经络所经之地，且又是肝胆胰脾所居之处，所以胁痛多与肝胆少阳厥阴相关。《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛。”《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”现可概括中医之胁，是指腋窝向下至肋弓周围，肋骨包围之内，通常偏于胸部两侧，肝胆之经常走两侧的。

那么胁痛病因又何在呢？《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”《类证治裁·胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”《素问·刺热论篇》说：‘‘肝热病者，胁满痛。”根据经典理论，胁痛多因气郁因血淤，此症多为实证。胡希恕认为，《灵枢五邪》篇“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，对脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其挈”。此段指出了肝病后期的表现及治法，患者肝脾肿大则胁中痛，寒中，即胃中寒，恶血，即瘀血，行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，时脚肿者．由于胃虚有寒．不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，取血脉以散恶血者，得以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者。谓放耳间静脉血以治行则掣节（可谓精彩经典）。

其二，鼓胀。最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”，《素问·腹中论篇》记载其症状是“心腹满，旦食则不能暮食”，《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的石水、肝水等与本病相似，如谓：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，人数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”按：此段所指，肝脾肿大之后出现腹胀，很有可能是有腹水了，会伴随食欲减退，黄疸，腹壁静脉曲张，胁痛腹痛等症状，且指出可针刺脐下两寸利水，直至腹水消退方止。

其三，黄疸。《黄帝内经》已有黄疸之名，如《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问，六元正纪大论篇》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为朋肿。”《灵枢·经脉》云：“是主脾所生病者...黄疸，不能卧。”《金匮要略》将黄疸分为黄疸、谷疽、酒疸、女劳疸和黑疽等五疸。《诸病源候论·黄病诸候》提出了一种卒然发黄，命在顷刻的“急黄”，这与现代急性黄疸型肝炎，胆囊炎类似。《外台秘要》引《必效》曰：“每夜小便中浸白帛片，取色退为验。”这是当时古人检验治疗后黄疸进退的方法。该段指出，黄疸与湿热有关，主要涉及肝胆脾。黄疸可以是肝硬化的前期急性肝炎阶段，也可以是肝硬化的后期，肝内胆道排泄障碍时期。

其四，癥瘕。早在《内经》已有类似记载，有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《诸病源候论·积聚病诸候·积聚候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……诊得脾积，脉浮大而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，腹满呕泄，肠鸣，四肢重，足胫肿厥，不能卧，是主肌肉损，……，色黄也。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的症状与肝脾肿大相似。《金匮要略》又有虐母之名，“病疟以月一日发．当十五日愈．设不瘥．当月尽解．如其不瘥．当云何．师曰．此结为癥瘕．名曰疟母．急治之．宜鳖甲煎丸。”此篇介绍的症状体征是指肝硬化中后期的表现，可触及腹部肿块，左或右，如倒置的杯盘，按之如头足圆润，固定不移，且伴有明显腹胀，消瘦，黄疸，腹泻表现了。

其五，胆胀。始见于《内经》。《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《辨太阳病脉证并治》中的“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，《辨少阳病脉证并治》中的“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”。这些表现如现代的急慢性胆道炎症相似，右侧肝胆区胀痛，口苦，呕吐，发热畏寒等。这与胆石或胆道淤汁性肝硬化前期有相似之处。

古代所言之脏器与现代医学内容是有一些区别的，中医所指的五脏六腑更重要的意义在于它的功能，而不仅仅是指某个位置的解剖器官，如成语肝胆相照，肝为脏胆为腑，肝胆是相为表里的，胆道之病可累及肝，肝脏之病可累及胆，但常常可以肝胆同治。《金匮要略》中指出，肝病可累及脾，见肝病当实脾。肝又为木脏，木病可克土，脾胃属土，土主腹部，故肝病久矣伴随出现腹部疾病，如恶心呕吐，腹泻，腹痛，腹胀。这些变化规律，在经方称之为传变，譬如少阳并太阴，少阳并阳明，太阴并少阴等。

勤求古训，博采众方。根据古人治病之经验理论，我们得知，治疗肝胆胰脾之疾患，常常应该肝脾同治，当疾病处于不同阶段，我们侧重点可不同，但往往离不开肝胆脾胃之脏腑。肝硬化脾肿大是一个缓慢的过程，每一个阶段表现的主要症状未必相同，但上述的几种症候往往都会轮候出现或共同发生，因此根据症候去治病，首先要做好临床辩证。根据经方大师胡希恕前辈的实践经验，我们可以从以下几方面对肝硬化脾肿大进行辨证论治。

一、黄疸。早期或失代偿期出现黄疸之时，可分为阳黄、阴黄。阳黄宜下，阴黄宜利小便，胡老常用的是以下两个方：

1、大柴胡合茵陈蒿汤方证：主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。

2、柴胡茵陈五苓散方证：主症见：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。

二、鼓胀，常常是因肝硬化致腹水了。胡老认为，此属血虚水盛，本虚标实，常见方证。

1、茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症：乏力，纳差。消瘦。腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着．舌苔白少津．脉沉滑。

2、小柴胡茵陈五苓散方证主症；口苦咽于，腹胀腹水，无力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。

三、胁痛。胡老对肝病认识有独到之处，引用《灵枢五邪》篇“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，对脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其挈”。胡老解释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。根据经典之法，胡老认为此时应予疏肝祛瘀和胃大法。常用方证如下：

1、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:主症：胸满胁痛。渴而不呕．身倦乏力，下肢酸软．或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。

2、小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：主症：胸胁苦满．心下逆满,痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。

3、小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。

4、四逆散合当归芍药散方证：主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。

5、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。

四、癥瘕，此候在《金匮要略》称之为疟母，胡老认为，其形成与淤血痰饮相关，治宜行气、祛瘀、下水，还有解毒。首推鳖甲煎丸，还有大黄蟅虫丸。鳖甲煎丸以柴胡剂为主的，配伍行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。

肝硬化脾肿大从发病至后期往往几个症状一起出现，每个阶段的侧重点或不同，所以以几个主症进行辨证论治，治疗时往往也需要合方或几个方协同作用的，往往也需要适宜的加减，胡老用方基本按照原方原比例进行，加味也是1~3味左右，足以证明原方就是经典之所在。其中茵陈，丹参，鳖甲是胡老治疗上述肝病的常用之药，《神农本草经》认为：“味苦，微寒，无毒，主心腹邪气．肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破瘕，除瘕，止烦满。益气。”有关茵陈蒿的功能、主治，神农本草经谓：“味苦平，主风寒湿热邪气．热结黄疸。”这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了神农本草经的论述，如该书记载：“鳖甲，味咸．平．主心腹瘕，坚积，寒热，去痞。龟板，味咸。平，主漏下赤白，破瘕、核疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。丹参味苦微寒，主要是泄邪气，时下丹心参某某茶广泛用于保健饮用，不辨体质而滥用，以为可以保心，实属不妥。

例l刘某。男，63岁，病案号。

初诊日期年3月1曰:一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT单位(正常值单位)，黄疸指数20单位。据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证．用其加减：

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱．茵陈蒿一两。生姜三钱，大枣四枚。

结果：七方服七剂．黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。

例2王某，男，25岁，病案号。

初诊日期：年4月27曰:两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄自，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查：GPT太于单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白电泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。腹腔穿刺液：细胞总数抽个/立方毫米，WBC个／立方毫米。超声波检查：肝肋下1．5厘米。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合已椒苈黄汤方证，药用：

柴胡四钱，半夏三钱黄芩三钱，枳壳三钱．白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱。茵陈蒿八钱。

结果：上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故与四逆教合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加喊，治疗而个月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白电泳：白蛋白65％，a4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。

按：此患者治疗半年后．肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例l所见以大柴胡合茵胨蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。

本文主要参考文献：《黄帝内经》，《神农本草经》，《伤寒杂病论》，《胡希恕临床中医家》。