?这两天，世纪寒潮席卷全国，北风那个吹，大雪那个飘~温度更是降到有史以来的低点！从老人到小孩，咳咳咳的病人逐渐增多，咳嗽怎么治？这等小病，年轻中医师都应该上手多练练，考验大家的时刻来啦~?本周就讲讲咳嗽、咳喘！回案1郭姓，年40余，素有痰饮，每值严寒，病必举发，咳喘不卧，十余年来大为所苦。甲申冬因感寒而病复作，背上觉冷者如掌大，喉间作水鸡声，寸口脉浮而紧。---《清代名医医话精华·许珊林医话精华》案2

张其相兄未出室令爱，首春咳嗽，乃恣食生冷，肺受寒邪，所谓形寒饮冷则伤肺也。

前医初作伤风，以苏、前解表，殊不知邪不在表而直伤肺，不知温肺，致寒不解，咳甚吐血。前医见血，遂改用归、芍药、丹皮、苏子、杏仁、贝母以滋肺热。

服二剂，遂发寒战栗，手足厥冷，身痛腰疼，咳吐冷水，脉沉细紧，表里皆寒。

---《素圃医案·女病救治》原案原方以上两案皆以小青龙汤为主方案1：与小青龙汤二剂，即安，至春乃灸肺俞、大椎、中脘等穴，以后不复发矣。凡饮邪深伏脏腑之俞，逢寒病发，非用灸法，不能除根，惜人多不信，致延终身之疾，可慨也。案2：正合小青龙加附子证，用麻黄、桂枝、细辛、赤芍、干姜、附子、半夏、茯苓、杏仁、甘草。二剂手足回温，四剂通身冷汗大出，咳止大半，再去麻黄、附子，二剂痊愈。若以吐血阴虚，迟疑其间，安得有此速效耶？案1是一则典型的小青龙汤证病案，属于素有伏饮，因感寒导致的咳喘发作。案2仍是小青龙汤的案例，但是较案1来说，辨证上更加具有迷惑性。案2中的患者为年轻女子，初春感寒，过食生冷，没有痰饮内伏的素疾，主要病由外感所致。病案中就讲到前医家犯的一些错误，很值得我们思考借鉴：首先，因为外感寒邪，起病急，之前的医家开始认为病以风寒表邪为主，处以解表药，但病情并未得到控制，反而咳嗽加剧以致吐血。前医家见咳而吐血，认为肺热所致，因寒热辨证不准确，误用凉药，导致阴寒更盛，表现为寒战、手足厥冷、身疼痛、吐冷水、脉沉细紧等一派寒饮证。由此可见，辨表里、辨寒热是治疗的基本所在。以下为大家引用伤寒大家刘渡舟老的用方经验，看看刘老认为临床上应该抓哪些关键环节[1]：?辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”；?辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重；?辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉；?辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大；?辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧，若病久日深，寒饮内伏，则脉多见沉；?辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用。刘老常在本方的基础上加入茯苓、杏仁、射干等药，以增疗效。小青龙汤虽为治疗痰饮的有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下抜肾根，虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，使用本方当中病即止。本案最具有迷惑性的症状就在于“咳而吐血”。出血常常因热邪迫血妄行所致，故常认为咳血为火热导致，逐渐形成了惯性思维。但本案却恰恰并非热证。可因外感咳血、肺热壅盛、肝火犯肺、脾肺气虚、瘀阻肺络或阴虚火旺，其中外感所致又当风寒、风热、暑热、秋燥等不同。案2中的咳血恰恰并非热证，不能惯性思维，见咳血即用以凉药！在案1中，许珊林医家特地指出，咳喘素疾用灸法治疗是除根之妙法，临床上也可参考，艾灸肺俞、大椎等穴位，与汤药一并使用，效果或更加。伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝去皮，各三两五味子半升半夏半升，洗上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。小青龙汤解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从，芍药五味敛气阴，表寒内饮最有功。参考：[1]陈明,《刘渡舟临证验案精选》,北京:学苑出版社,.[2]姚乃礼主编,《中医症状鉴别诊断学》,北京:人民卫生出版社,.　　　　　　　　　　　　　　　　







































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