作者陈军帆

读医案能帮助我们更好地理解一个方的具体应用，观摩医家天马行空般的思维跳跃，感叹方证辨证如此活灵活现而有魅力！

一、半夏厚朴汤方证总结

对于半夏厚朴汤这个方子，它的方证我总结主要有如下几点：1、咽中异物感；2、胸脘腹胀满感；3、各种神经症（头晕、头痛、心悸、肩凝、出汗、浮肿）；4、特有的情绪异样（心情沉重，杞人忧天，患得患失，焦虑不安）。

以上几点是一定要掌握的方证，我们必须牢牢铭记在心。诸多汉方家都强调，并不一定完全具备以上4条，有时仅凭2条就可以应用，那这个到底怎么去应用，就属于默会知识了，用文字是无法表达清楚的，只能通过不断地揣摩医案去理解。今天我就读了《汉方诊疗三十年》中几个半夏厚朴汤的医案，每一个都很有启发，摘录于此，和大家分享我的心得和体会。

二、所读医案举例

医案一

一个27岁的妇女，主诉头晕，无法行走，咽喉中好像有物梗阻，下肢麻木，站立的时候两腿打哆嗦，食欲可，身体消瘦，血色不佳，大便正常，小便时多时少，睡眠好，当家里只有一个人时，就会出现阵发性心悸，有濒死感。脉微弱，胃部振水音明显，腹部无悸动。用半夏厚朴汤，一个月后可独自上厕所，两个月后可出门坐车，3个月后可正常工作，但有时还是因为复杂的家庭事务而复发。

心得和体会：

初看这个医案，有站立时两腿打哆嗦，心悸，头晕，脉微弱，基本符合“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”的真武汤证，但有那么几点不太符合，患者有一个咽喉的异物感，这就需要引起我们的警惕，虽说咽喉异物不一定是半夏厚朴汤，但除此之外这个患者还有一些神经质的表现，比如独处时会心悸，有濒死感，所以综合来考虑，半夏厚朴汤会比真武汤更加贴切一些。至于身瞤动，不一定是真武汤的专利，我认为主要跟茯苓有关系，像苓桂术甘汤也可以治疗肢体颤动，都有医案支持，吉益东洞的《药征》认为茯苓的药征是“动悸”，有一种动的状态。

还有的人会问：脉微弱，血色不佳，消瘦这样的虚证，能用半夏厚朴汤吗？这个问题我查阅了很多资料，黄煌认为半夏厚朴汤的患者体质应该是较好的，但汉方资料里认为其体质稍虚弱，在《临床应用汉方处方解说》中规定半夏厚朴汤患者大多为贫血性、易疲劳的虚状体质，但因为方中毕竟有厚朴，所以对于那些腹部特别软弱没有弹力的患者，此方还是慎用。所以回过头来看这个医案，患者的腹部并没有说到弹力很弱，所以即便是脉微弱，也不认为是附子剂的那种状态。因此，半夏厚朴汤也是虚证，真武汤也是虚，但程度不一样，究竟怎么个不一样，无法用言语表达。

医案二

一个妇女分娩后不久，全身迅速浮肿，胸部苦闷，呼吸困难，接不上气的感觉，最痛苦是感觉喉咙部位如有物自下向上冲塞，气流不畅，导致不断的咳嗽，咳出泡沫样痰，痰出来后略减轻，但不久又恢复原样，小便很少。于是参照《金匮要略》原文：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，胸中痛，其上冲咽，状如炙脔，当微咳喘”，给予半夏厚朴汤治疗1剂，服药后咽喉部冲塞感觉消失，而后排出小便，数日后痊愈。

心得和体会：

这个医案虽然也有咽喉不适，但给我的第一个感觉是奔豚病，《金匮要略》条文“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死”，汉方中也提到，一些针对奔豚的方剂也会出现咽喉堵塞的症状，又因为有水肿，所以我定位到奔豚病里的苓桂枣甘汤。同时又有咳出泡沫样痰，又符合苓甘五味姜辛夏杏汤的状态，所以如果是我的话，我会选择这两个方的合方。但这个医案使用半夏厚朴汤是引用了《金匮》里的我所不太熟悉的那段条文，通过阅读发现半夏厚朴汤也可以治疗一种类似于桂枝证的上冲症状，但就这个医案而言，患者没有表现出明显的神经症状和焦虑的情绪异样，所以我觉得不太好区分，但是起码给了我们一个思路，就是对于这种水气上冲的病，一般都是先用苓桂剂的，但是如果没效果，半夏厚朴汤就是一张非常好的底牌。

医案三

一个59岁的男性，主诉眩晕1年，头一直有沉重的感觉，其他无明显不适，经过五位医生治疗，都说未发现病变，交谈过程中，患者摊开自己的笔记本，滔滔不绝地讲了将近1个小时。大塚敬节坚持着听其讲述，考虑是神经官能症。腹诊发现胃脘部振水音，心窝膨满，投半夏厚朴汤。服药1周后眩晕基本停止，但头部仍有紧缩感，两脚沉重，服药两周后开始想出去走走，终于服药3周后，恢复正常工作。

心得和体会：

这个医案可用的资料很少，就一个头晕和沉重，腹诊可以支持是个水病，如果只是看这两个，我可能会优先使用苓桂术甘汤或者泽泻汤，但有一点是这个患者独特的，就是他讲述病情滔滔不绝的那种状态，这种神经质就是一个很好的抓手，相比于苓桂术甘汤而言，半夏厚朴汤作为一张半夏剂，处理情志疾病有很大优势，汉方又把这个方叫“大七气汤”，认为它是行气的好方，除了表现在躯体上的胀满气滞表现，他也表现出精神上的气滞。所以通过这个医案，我们发现使用半夏厚朴汤不一定要有咽喉异物，也不一定要有胸闷、腹胀的躯体感觉，只有一个头晕的神经症和一种焦虑的神经质倾向就可以使用。

医案四

一个33岁的妇女，非常担心自己有心脏病，每天都在恐惧不安的心情中过日子，有一天夜里突然感觉心脏被握住一样（能使用这种形容词的患者多是半夏厚朴汤证），惊恐中按自己脉搏，发现脉搏停滞，于是赶紧叫来医生，注射了药物。从此以后，和别人说30分钟话就会头晕头痛，食欲不振，睡眠还可，有时尿频，该患者如果没有保姆陪伴便不能迈出房门一步，怕自己死在路上，根据这些症状，投与半夏厚朴汤，服药10天后症状减轻，2个月后未发作。

这个医案有很典型的神经症特点，并有癔症的倾向，中医上讲属于神出了问题，但调神的方子那么多，哪个最合适呢？在本病案中大塚敬节对心脏被握住这个感觉作了说明，提示是使用半夏厚朴汤的指征，同时还有头晕的症状，这个和第3个医案很像，也是没有咽喉异物和胀满的症状，只有头晕和神经质倾向，只不过这个患者更重，但治疗上殊途同归。

三、汉方治疗神经证方剂分类

我想最后再谈谈几张汉方治疗神经证的方剂，可以大概分为这么几类：

1、半夏剂：半夏厚朴汤（咽喉异物）、温胆汤（胃虚而不寐，多梦心惊）、甘草泻心汤（心下痞硬）。

2、柴胡剂：柴胡加龙骨牡蛎汤（胸胁苦满、腹部悸动）、加味逍遥散（不定愁诉，莫名热感，午后上冲）、抑肝散（多怒不寐，肝经带紧张痉挛，腹部苦瓜样悸动）、血府逐瘀汤（最后的底牌）。

3、桂枝剂：苓桂术甘汤（心下悸动，起则头眩）。

上述我只是用了最典型的一些症状去描述，但是一定要强调一点，括号里的这些症状只是冰山一角，真正的方证不是这么简单的思维模式，而是要结合体质、腹证各种因素综合判断的，就像半夏厚朴汤一样，虽然我括号了只是写了个咽喉异物，但真正要用好这个方子，可不是仅仅一个咽喉异物那么简单的。

本文转自中医书友会

附：半夏厚朴汤

厚朴汤、大七气汤、四七汤、厚朴半夏汤、七气汤、四七饮

《金匮要略》卷下。

半夏一升（g）厚朴三两（45g）茯苓四两（60g）生姜五两（75g）苏叶二两（30g）

半夏厚朴痰气疏，茯苓生姜共紫苏，加枣同煎名四七，痰凝气滞皆能除。

以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。（注：这个方子出自张仲景，是汉代以前的计量单位，1升水=毫升，1升半夏=克、一两=15克）