经方临证感悟半夏泻心汤合四逆散治疗胃_半夏用量

半夏泻心汤合四逆散治疗胃痛案

孙某，女，59岁，形体中等偏瘦，面色萎黄略白，抑郁面容。年12月3日初诊。

胃痛五六年之久，常隐隐作痛，嘈杂不适，自述消化不佳，吃硬食物或多吃或生气，则胃痛明显，不吐酸水，口不苦，但易口干，大便干，3～5日排便一次，眠可，舌水滑、齿印明显，质嫩胖，右关脉弦硬搏指，左脉细弱。医院胃镜检查：胃角溃疡，萎缩性胃炎并糜烂。处方：

柴胡10g，枳壳10g，白芍50g，甘草10g，干姜10g，红枣10g，黄连3g，黄芩6g，姜半夏10g，党参10g，鸡内金50g。

6剂，煎服，每日1剂。

12月10日二诊：胃痛减轻，现头昏，易打嗝，大便发黑而臭，舌苔少，脉无变化。上方加麦芽20g，改黄连为5g，另加白及粉10g，分冲。继服6剂。

12月17日三诊：患者述汤药不苦，但白及粉特别难喝。胃痛仅发作过1次，舌脉同前。上方减鸡内金为30g，改党参为20g。继服6剂。

12月24日四诊：大便每日1次，左关脉浮弦硬，诸症明显好转，药不苦。上方改干姜为20g。继服6剂。

年1月7日五诊：胃痛不再发作，上方减黄连为3g，改白芍为30g，继服6剂以巩固疗效。

按：患者胃痛五六年之久，消化不良，形体偏瘦，气血生化乏源，故见面色萎黄，初诊时患者呈抑郁貎，柴胡类方必用，方选四逆散。四逆散中芍药的用量并不大，但本案的用量却达50g之多，因患者大便干结，3～5日排便1次，白芍量大能够通便。再者，患者消化力弱，齿印明显，虽有便秘，不宜用大黄攻下。

半夏泻心汤是笔者治疗胃病的第一方，该患者虽然没有应用半夏泻心汤的明显指征，但仍然坚持应用该方。由于患者消化能力不佳，健脾药必用，半夏泻心汤中的党参、大枣、干姜等必不可少，大量鸡内金能够消食，这些都是胃动力药，相当于吗丁啉而优于吗丁啉。

笔者应用黄连治疗胃病，初诊多用3g，该患者并不感觉药苦难喝，说明黄连对症，故再诊时加大黄连的用量，多达5～6g，仍未感到明显的苦味，更进一步说明了该患者必用黄连。

患者舌水滑、质胖嫩，可能有虚的一面，也可能是水湿内停或寒湿内停，干姜、半夏都可以应用。这样看来，健脾药党参、大枣、甘草，清热药黄连、黄芩，再加上干姜、半夏，半夏泻心汤就是由这三部分药物组成的。

之所以加用白及粉，是因为患者有胃角溃疡，白及能够收敛生肌，修复胃黏膜，冲服最宜，然冲服白及粉的味道的确不佳，宜装胶囊服用。

该患者留给笔者的最深的印象是其特殊的脉象，右关脉弦硬搏指，而左脉细弱。按脉象与脏腑对应来看，右关脉弦硬说明脾胃病，该患者除胃病外，无其他不适，这个患者是讲脉学时的一个非常典型的案例。