by：东聿

这是一篇来自苏叶猫的医学指导：东聿君的医案。以后会偶尔发一些医案，毕竟跟随实际案例学中医，进步才最快。

我们今天先从简单的开始。

任某，女，54岁。患者近三年来胸闷头晕，3个月前加重。

年12月28日因面部歪斜，无法直线行走住院。

患者目前自感头昏沉，甚则头眩，胸闷，胸及胁肋部胀满。口干但不喜饮水，饮后口干也不缓解。双上肢肿胀麻木，眠差，大便稀。

舌红，苔薄白，舌体胖，有齿印，脉沉紧。

此为脾阳虚水饮内停，风痰上扰。治以通阳化水，健脾利湿，祛风化痰。方以苓桂术甘汤加半夏白术天麻汤加减治疗。

处方：

茯苓24白术15桂枝6生甘草6

天麻10清半夏6桑枝15姜黄9

泽泻15葛根15苏梗15

1.分析病机

这是一个非常简单易懂的病例，我们来一步一步分析。

病人主要诉求是胸闷、头晕，单凭这症状，暂时什么也不能判断，继续向下看。

目前感到“头晕沉”“头眩”：根据“晕沉”可以猜测，头晕的成因可能是气血虚或痰蒙，因为这两种的特点是“沉”不是单纯的“晕”，而头眩，似乎是意味着风邪内动。

胸闷、胸胁胀：病因有很多，有可能是气滞、血瘀、水停……我们暂不能确定，先暂留，继续向下看。

口干但不喜饮水，饮后仍口干：这是水饮内停、津液不能上承的典型症状。

喝到肚子里的水，必须经过脾气升清的作用，才能被身体利用。如果脾气虚弱不能升清，那么喝多少水也不能被吸收利用，造成口干，

胃中积食人即厌食，胃中积水人即厌饮，饮水在胃中积存，就会造成不喜饮水的症状。

所以目前可以确定病人第一个问题：脾虚水饮不化。

上肢肿胀麻木：应该是经络不通。

大便稀：能进一步印证脾虚湿盛的判断。

舌红，苔薄白，舌体胖，有齿印：典型的脾虚湿盛的舌象，稍有诊断学基础即知。

脉沉紧：脉紧意为寒，脉沉的原因应是水湿、寒凝闭阻气机，所以气化不行而成沉象。

综合症状、舌脉即可知，此病的根源在于：脾阳虚水饮内停。

现在我们回头来看，可以推测：病人“头昏沉，甚至头眩”的原因，一是由于水饮上冒清阳，痰浊蒙蔽清阳；二是由于脾阳虚弱，清阳不升而致头目失养。

“胸闷，胸胁支满”应是脾气虚弱，水饮不化，以致水邪聚结胸中使胸中气机不畅所致。

口干是脾虚不能升津液，上肢肿胀可能是痰饮阻滞经络，或脾虚失养。

2.解析用药

至此，遣方用药的目的也就明确了：首先通阳化水，健脾利湿，其次祛风化痰，以纠眩晕。

首先，用茯苓、白术利水、健脾。

但因尚有寒邪，且水为阴邪，在利水之余仍需温阳，所以再加桂枝，之所以不用干姜而选桂枝，是由于桂枝还能上助清阳，一举两得。

这样正巧就组成了经典的苓桂术甘汤。

有同学可能会问，甘草性壅滞，水湿盛时多不用甘草，此处为何要加？

其实，甘草一方面辛甘化阳可助行水，另一方面，这个方子燥湿利湿力量比较强，稍加之能和中缓药之峻，以防服药后病人过度燥渴。

痰饮上犯清窍而致头晕，故加以半夏白术天麻汤，清半夏温燥，燥湿化痰，天麻熄风而止眩晕，两药相配，祛风化痰治疗头昏头眩。

水饮痹阻经络，导致上肢肿胀麻木，可从两方面着手：一通络，用桑枝以解附着于四肢的表湿；二祛湿：姜黄辛苦温，力能祛风湿。

虽说使用了祛湿药，但再加一味泽泻入下焦渗水利湿，使湿有去路，从小便而去，这样祛湿效率才高。

患者口干不欲饮，此时不可用滋腻滋阴的药物，而单用一味葛根，妙处有二：一是升津液上承于口，缓解口渴；二是本品性能升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升，恢复脾阳升清功能。

最后方中加入苏梗宽中行气，津随气布，使胸中气机顺畅，胸胁胀满感使能自解。

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长按







































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