基于例医案探讨附子的证治特点

陈锦钊贾波孙志娟

成都中医药大学

“天雄、乌喙，药之大毒也，良医以活人，“附子、大黄者，乱世之良将也”。一方面附子能治重症急危症而力挽沉疴，故从古到今一直备受众多医家的推崇。另一方面，因附子有毒历代也多有终身视附子为蛇蝎而不敢用者。《本草崇原》：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血…，而痈毒顿生…”。

因此浑铁憔说“附子最有用亦最难用”。基于目前临床应用附子的现状，本文收集例当代获效验案，以科学的态度探索附子在复方运用中的证治特点。

1研究方法

1．1数据规范参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语、《中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准》[21，参考《中药大辞典》[31、《中医基础理论》对主治证候、组成药物进行规范。如畏寒肢冷，形寒肢冷，四肢冰冷，手足不温统一规范为形寒怕冷；精神疲软、疲惫、委顿、恍惚、不振，统一规范为精神萎靡；组成药物中，如炙甘草、炙黄芪均规范为甘草、黄芪，白术、法半夏(清半夏)规范为白术、半夏。

1．2数据处理

以Excel软件作为数据库建设平台，将整后的医案相关资料，如药物组成、用法、剂量、功效、主治等录入成都中医药大学与西南交通大学联合开发的“中药复方分析”软件，对数据进行了某些引用分析。

2研究结果

2．1应用范围例医案中，载病种，其中居前6位的见表1。

2．2临床症状

例医案中症状出现频率为10％以上的见表2

2．3附子的用量

例医案中附子最常用的量是lOg其次是6g、15g、和9g，见表3。

2．4药物配伍

附子的常用药物配伍，详见表4。

3．讨论

3．1附子的主要应用范围及指征表1显示，当代医家临床运用附子最常见的疾病是心悸、水肿、泻泄和痹证等；表2显示，临床症状最常见的是疼痛、形寒怕冷、神疲乏力、精神萎靡、食欲不振、面色咣白、眩晕、便溏和浮肿等仲景为善用附子第一人《伤寒论》和《金匮要略》中用附子者有53条，31方。其用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，以脉、神两点作为附子的应用纲领。阳气不足，机体兴奋力降低，出现精神萎靡、神疲乏力等一派神情倦怠症状，这类症状即可以“但欲寐”统之张景岳云：“…人之大宝，只此一息真阳。阳气不充，则生意不广。阳虚为阳气的进一步不足，体失温煦则形寒怕冷。阳虚的严重阶段阳衰则出现水肿、面色咣白。

据此，我们从患者神色形态诸方面归纳了附子的应用指征：

一、神：精神萎靡，目光无神，面带倦容即神情倦怠；

二、色：面色咣白、晦暗或暗黄，无光泽；

三、形：浮肿、腠理疏松、自汗或多汗；

四、态：喜静厌动、容易疲倦，但欲寐；

五、平素表现：畏寒喜暖，四肢冰凉，便溏，小便清长，喜热饮，食欲不振。

综上，笔者认为大凡有上述指征中的一二点即可考虑使用附子。

3．2附子的用量与配伍

表3显示，lOg是临床上最常用的量，有71例，占整个医案的25．54％。从2g～15g共例，占医案的81．65％。这表明现代临床运用附子的用量大多都在常用量的范围内(3～15g中华人民共和国药典年版)。至于大剂量(30～60g)或超大剂量(60～g以上)的使用毕竟在少数，在整个医案中4Og、50g、80g、g各有一例，60g有4例，30g有22例。

近年来中医“火神派”的热潮正方兴未艾，对附子超大剂量使用引起的争议，笔者认为，只要切中病机，也未尚不可。但附子引起的中毒也时有报道，在此我们不得不问，附子用量超出药典规定量如此多倍是否属于违法?这是值得大家思考的问题。

表4显示，与附子配伍应用最多的是甘草例，超过了一半占55．O3％，其次为白术、茯苓、党参、桂枝、黄芪、白芍、干姜等。

从这些配伍中可以看出：

(1)草、姜、附、(四逆汤)三味同用，其回阳救逆之力胜于单味附子，表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用，并减弱或消除附子的不良副作用，起到解毒的功效；

(2)古人云“附子无姜不热”，干姜加附子(姜附汤)增强回阳之力，用于心力衰竭，故心悸用得最多；

(3)白芍养血敛阴、缓急止痛，附子加白芍，一阳一阴，一寒一热，相反相成则回阳而益阴、祛寒而止痛，在整个医案中，疼痛位于所有症状的第一位；

(4)附子加白术(术附汤)增强温中之功，治脾虚泻泄；附子加细辛增强温阳解表、散寒止痛用于痹证或太少两感证。

另一大特点是：

(1)用于回阳救逆多配伍人参、甘草、党参

(2)用于温中回阳多配伍肉桂、干姜；

(3)用于温阳利水多配伍茯苓、白术、黄芪；

(4)用于温经散寒止痛多配伍麻黄、桂枝、细辛。

综上，附子的多方面作用是毋庸置疑的。虽然附子有很大的毒性，但若能在用量、配伍和煎煮方法上正确合理运用，我们认为，附子可以放胆使用。

参考文献

[1】国家技术监督局．中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语Is]．第1版．北京：中国标准出版社，

f2】国家中医药管理局．中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准[s1．第1版．南京：南京大学出版社，

江苏新医学院．中药大辞典[M)．第1版．上海：上海人民出版社，

孙广仁．中医基础理论[M】．第1版．北京：中国中医药出版社，

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长按







































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