鞠某，女，55岁。年11月16日初诊。

主诉：反复咳嗽不已八年余。

病史：患者年因外感风寒而致咳嗽，经抗生素治疗后未痊愈，此后反复发作咳嗽，多因受凉而引起，冬天多发，天气转暖则好转。咳嗽有痰，色白而浓稠，无胸痛，仅喉咙不适，胸片示：慢支，肺纹理增粗。近日咳嗽，咳痰加剧，故来就诊。

初诊：痰饮潜伏肺肾，久咳八载，痰多白沫，畏寒，以背部尤甚，大便日行3-4次，甚则气促，脉沉细，舌苔薄腻。病痰饮者，当以温药和之，证属阳失斡旋，故拟温煦，取“离照当空，阴霾自化”之意。处方：淡附片6g，炙麻黄9g，半夏15g，细辛4.5g，甘草4.5g，五味子9g，桂枝4.5g，葶苈子9g，车前草9g，茯苓15g，桔梗6g，千姜2.4g，化橘红6g，白芍9g。14剂。

二诊：药后诸症改善，仍有少许咳嗽，气促；伏邪从痰饮立法，得温缓解，宿患转平，再宗前法，以肃余氛。

处方：炙麻黄9g，淡附片6g，半夏15g，细辛4.5g，五味于9g，桂枝4.5g，白术15g，甘草4.5g，苏子9g，葶苈子9g，干姜2.4g，茯苓9g，菟丝子9g，地龙6g，巴戟天9g。14剂。

药后咳嗽即止。

阐微：患者咳嗽八载，缠绵不愈，咳痰白沫，遇寒易发，且平素畏寒，背部冷感明显，脉沉细苔白腻，寒象明显。属于“痰饮”范畴。饮邪入络，渍入太阳为背寒，故可取小青龙汤。但患者饮邪久伏，稍感外寒，即可引动伏饮，挟感而发，证属本虚标实，此非一般宣肺化痰药所能胜任，且饮为阴邪，得温则化，得寒则凝，若以西医“消炎观”指导中医临床，投以清热解毒之品更大谬矣。小青龙汤温阳之力尚嫌不足，唯有加入附子一味，温阳扶气，使邪正对峙之局得以改观。临床凡见咳喘频发，咳痰清稀，背俞寒冷，舌苔白腻等阳虚阴凝证者，重视阳气在发病中的主导地位，取小青龙汤加附子投之，每能奏效。

问疑一：患者为慢支急性加重，为外感风寒，内有寒饮，小青龙汤正为外寒内饮所设，而颜老在方中加入附子温阳散寒，方中附子与半夏同用，似有犯“十八反”之戒，颜老您在临床应用上有何体会？

解惑：《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”阳气不到之处，即为痰饮停滞之所，故配附子以补半夏温化之不逮，以治寒饮咳喘，常有桴鼓之效。我在临床上常用附子配以半夏，并未见有不良反应。对于中药“十八反”和“十九畏”作为配伍禁忌的问题，历代医家、医著中虽然遵循者多，但也有持不同意见者。有人认为“十八反”和“十九畏”并非绝对禁忌，有的医家认为相反药同用能相反相成产生较强的功效，倘运用得当可愈沉疴病疾。如《金匮要略》甘遂半夏汤以甘草同甘遂并用；李时珍云：“张仲景治心下留饮，(甘遂)与甘草同用，取其相反而立功也。”《医宗金鉴·外科心法》引《外科正宗》的海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻，经临床观察未见副作用。《兰台轨范》引《圣济总录》的大活络丹中乌头与犀角同用等等。现代这方面的实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的毒性增强。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对“十九畏”和“十八反”的研究，还有待作进一步较深入的实验和观察，并研究其机理。我在临床上还常用生半夏，加强化饮功效；细辛温肺化饮，也为治饮要药。若症情严重，附子、细辛用量可达9g以上。

问疑二：二诊中加用菟丝子、巴戟天等补肾之药，请问对于痰饮病如何调补为宜？

解惑：前贤有论：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，“肾主水”。痰由脾阳不运而生，饮由肾寒水泛而成，《金匮要略》以苓桂术甘汤、肾气丸为治。故痰饮病常由脾及肾或脾肾两伤。然饮属阴浊有形之邪，证虽虚而欲补，但须补而不滞。我治痰饮，调治常从健脾入手，以断生痰聚饮之源。药用香砂六君子加苍术、怀山药等品。我还喜以“冬病夏治”，嘱患者在三伏天服苓桂术甘汤加附子，借天之阳气以助药力，铲除深伏人体之痰饮宿根，防患于未然。补肾我用熟地时须与砂仁拌用以防滋腻，同时合用菟丝子、巴钱天以补肾助阳，纳气平喘。

体悟：本案慢性支气管炎虽以咳嗽为主，但其缠绵不愈，遇寒辄发，咳痰清稀，背俞寒冷，舌苔白腻等符合张仲景“痰饮”病特点，为阳虚阴凝证。“病痰饮者，当以温药和之”为痰饮病的治疗大纲。“急则治标”，常选用小青龙汤，颜老认为小青龙汤温阳之力尚嫌不足，加入附子一味，辛温大热，其性善走，为通行十二经纯阳之要药，外达皮毛而除表寒，里达下元而温痼冷，与麻黄配伍，能温肺散寒，助阳固表，宣补并用，攻补兼施，温扶阳气，庶可克散。临床凡见咳喘频发，应重视阳气在发病中的主导地位，取小青龙汤加附子投之，每能奏效。

※选自《中国百年百名中医临床家丛书·颜德馨卷》

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