李士懋，系河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。年获河北“大名医”称号。从事中医教学、临床工作50余年，学验俱丰，学术上坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊；擅长运用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症。笔者有幸侍诊左右，耳濡目染，受益颇多，现总结其平脉辨治高血压临床经验如下。

对高血压病因病机的认识

李士懋认为，人体正常生理状态下的血压是气血冲和，阴阳平衡的一种表现。正如《素问?生气通天论》所说：“阴平阳秘，精神乃治。”中医虽没有高血压病名，但在历代典籍记载之眩晕、头痛、心悸等病中也可略见其端倪，这些古人治验，虽非特指高血压，但对今天高血压的治疗仍有重要启悟。

高血压病因病机较为复杂，《内经》认为其因有三：

一曰肝风；二曰气虚；三曰髓亏。

《金匮》则多从水饮立论；丹溪倡痰；景岳主虚；至清代以降，养阴之风大兴，多以阴虚阳亢立论。近现代各个医家则又各衍其说，争鸣喧嚣。

李士懋遍览岐黄青囊，撷取历代医家精华，结合自己50余年临床经验，认为在高血压病的病理演变过程中，阴阳虚实可在疾病的不同阶段发生不同变化，高血压总的病因病机在于阴阳失调、气血失和，而非是肝阳上亢、肝风内动一词一语可概其全貌。

高血压虚实皆可有之，五脏亦可有之。调和阴阳、畅达气血，升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒，平脉辨证，四诊合参，随证治之，方无定方，法无定法，使阴阳气血和调，则高血压诸症自可痊愈。

邪实｜对高血压的平脉辨证论治

前人有云：“先议病，后议药。”李士懋认为治病不效，由不识病者多，由不识药者亦不少，所以他提倡“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”在临床上，他治病独重脉诊。以脉诊为核心，强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用。

“平脉辨证”则是他在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法。李士懋引《四言举要》之言

“脉乃血脉，气血之先；血之隧道，气息应焉。”

认为一切疾病均可以从脉象上找问题，也都可以从脉象上找方法。基于平脉辨证的基础上遣方用药，自是胸有全局，运筹帷幄全于方药之间见文章。他治疗的很多病人可以达到停用西药、血压正常的效果。下面就针对“邪实”与“正虚”两类病人从脉象和方药上介绍其治疗高血压的经验。

案例一：脉象弦滑诊为痰蕴化风

董某，女，29岁。年12月22日初诊。

血压不稳定一年，波动在~/90~mmHg之间。头晕时痛，眼胀，他无明显不适，未服降压药。脉弦滑，舌淡红，少苔。

证属：痰热生风。

法宜：化痰息风。

方宗：半夏白术天麻汤。

处方：

半夏12克，天麻15克，白术10克，茯苓15克，陈皮12克，胆南星8克，菖蒲9克，钩藤10克，蔓荆子5克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

12月29日复诊：药后头晕、眼胀明显好转，即刻血压/80mmHg，药已中病，稍事加减，继服30剂，停药。

按：初诊因脉象弦滑，故诊为痰蕴化风，予半夏白术天麻汤治疗。有问脉弦滑何以诊为痰蕴化风？

脉弦主饮主痰，《金匮要略?脏腑经络篇》云：“滑则为气。”此脉象之弦滑为痰涎内阻，邪气阻滞，气血欲行而与邪搏击，气血激扬化风而显脉滑。半夏白术天麻汤所治之风痰，不是外感所致，而是素体脾虚，水谷精微不能化生气血，则变化为痰。

《素问?至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”于是肝风夹痰浊之气上扰清窍，则头晕眼胀。方中半夏除湿化痰，健脾止呕为世所公知，而李士懋认为半夏兼具辛开下气之功，古人有“治肝不应，当取阳明”之语，阳明清则肝气下降不为逆，此之谓也。又加蔓荆子，因李时珍谓：

“(蔓荆子)体轻而浮，上升而散，故所主皆头面风虚之证。”

但内风既动，则其量宜小不宜大。

案例二：脉沉弦拘减诊为寒凝脉痉

刘某，男，57岁。年6月10日初诊。

高血在/mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利控制在/90mmHg。现头晕，双下肢略肿，胸闷，他无明显不适。脉沉弦拘减，舌淡，苔可。

证属：寒凝脉痉。

法宜：温阳散寒解痉。

方宗：寒痉汤。

处方：

麻黄10克，桂枝10克，细辛6克，葛根10克，生姜15克，蝉蜕6克，炮附子10克(先煎)，肉桂8克(后下)，全蝎10克，蜈蚣8条。5剂，水煎服，3小时1剂，加辅汗三法以取汗。嘱停西药。

6月13日复诊。药后汗已出透，胸闷，头晕明显好转，即刻血压/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，不再取汗，以防伤正，血压归于正常，停药。

按：此初诊因脉象沉弦拘减，故诊为寒凝脉痉，予寒痉汤加减治疗。有问脉沉弦拘减何以诊为寒凝脉痉?

《素问?举痛论》说：

“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”

寒主收引凝泣，血脉不畅，故脉沉弦拘减，其为阴寒郁闭凝涩之象明矣。李士懋将脉沉弦拘紧泣滞，称为痉脉。见此脉，即可断为寒邪凝痹，不论表里，皆可以汗解之。

临证使用该方，以痉、寒、疼为三大要点，痉即脉痉(约占80%)，寒即寒象(约占10%)，疼即疼痛(约占5%)，其余舌象、体征(约占5%)。此案李士懋采用自拟之寒痉汤，附以辅汗三法(连续服药、啜热粥、温覆)，以使寒从汗解。汗解之标准当以正汗为要，即持续汗出、遍身皆见、微似汗出、随汗出而脉静症解。见此汗则停后服，不见继服。汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之。

此案采辛温发散之法，用麻黄竟达10克，然患者服后，血压不升反降，说明中医不可被西医药理研究所限制，而失去辨证论治的学术特色。李士懋认为麻黄在此乃发越阳气之用，正如《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之言“麻黄发其阳故也”，阳气发越，不为寒邪所束，则脉静压降。治疗高血压，从肝阳、肝风、痰热等考虑者为多，而从温阳散寒解痉考虑者鲜见。此“不远辛温遵经旨，但求潜降难为功。”诚为发皇古义，探求新知之宝贵结晶。

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