中医阶梯

学好《内经》《难经》临证成竹在胸

赵建业同志：

你好！来信收到了。你信中提到：从中医治疗学的角度来看，《内经》和《难经》有哪些主要成就？特别是对今天的临证治疗，还有哪些指导作用？现在就这些问题，谈谈我们的看法，供你参考。

我们知道，《内经》和《难经》都是论述中医基础理论的古典医学著作，其中脏象学说、经络学说、病机学说以及治则学说等内容，都是指导我们临床治病的理论基础。

从脏象学来说，它是临床确立各种治法的依据。对“脏”和“腑”的功能特点，《素问?五脏别论篇》说：“五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”这就是说，“脏”的功能以“藏精气”为主，这里的“精”是广义的精，包括精、气、血、津液、神在内，所以，人体精气的不“藏”，或“藏”的不足，如精亏、血少、气虚、神怯等病症，多与五脏有关。《难经?十四难》据此而提出五脏治法：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中，损其肾者，益其精。”为五脏虚证的治疗，指明了方向。而六腑的功能以“传化物”为主，胃实而肠虚，肠实而胃虚，必须有入有出，既能受纳，又能传导，才是正常的生理状态；如果只实不虚，腑气不通，是六腑发生病变的根源。这一理论，对“急腹症”的治疗，具有突出的指导作用，医院，把《伤寒论》的大陷胸改为“甘遂黄硝散”，治疗溃疡病穿孔、胆道疾患、肠梗阻、急性胰腺炎等外科急腹症例，治愈91例，使绝大多数病人免除了手术的痛苦，就是应用六腑“传化物而不藏”的理论，采用泻下通腑的治疗方法，而取得的新成果。

从脏病和腑病的预后来说，因为五脏属阴、主里，其病较深较重；六腑属阳、主表，其病较浅较轻。所以《难经?四十五难》说：“脏病难治，腑病易治。”指出了脏病和腑病治疗效果的一般规律。《内经》又把脏与腑相配，分成五大系统，用来概括人体的生理功能、病理机制和疾病证候。临证时，当见到某一系统的症状，就按着这一系统来进行治疗，例如肝喜条达、主疏泄，若疏不及，出现肝气郁结的症状时，就可以用疏肝理气的方法治疗。曾有一女病人，患慢性阑尾炎，自觉右少腹胀痛，时发时止，最近又发作三天，诊得脉弦细而涩，舌苔薄白。这是因肝失疏泄，引起肠道气机郁滞造成的，所以用四逆散加味来疏肝气、宣通肠道郁滞，只服药三剂，疼痛即止。

再从方剂和药物方面来说，方剂君、臣、佐、使的配伍，药物的归经、升降浮沉，以及方剂和药物的作用原理等，都与脏象学说的理论有着不可分割的关系。例如，感受风寒引起的咳嗽，因肺主皮毛，职司清肃，所以用麻黄、苏叶疏散解表，杏仁、象贝宣肺化痰。即使病在鼻腔、喉头，出现鼻塞流涕，喉痒声嘶，治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑，而采用辛荑、苍耳子、桔梗、蝉衣、甘草之类以宣肺利咽通窍，以上这类药物，从归经来看，大多是入肺经的。如果咳嗽痰多，不是由于外感风寒，而是因为痰湿停滞所引起的，那就要根据“脾主运化”的理论，用半夏、陈皮、茯苓等健脾燥湿化痰的药物来治疗。可见，临证治病，必须以脏象学说等基本理论为指导，才能做到理明、法合、方对、药当；如果仅仅只掌握某药止咳，某药化痰，应用时不分脏腑经络，不辨疾病性质，就会无的放矢。

经络在体内起着对脏与脏之间、脏与腑之间以及脏与体表组织之间的联系作用，所以，一脏有病可能会影响他脏，脏腑发病也会在体表上反映出来。临证时，可根据疾病证候出现的部位和经络循行路线，为治疗提供定位依据。如足跟痛，从经络循行来说，肾经“起于小指（趾）之下，邪（斜）走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”，肾的经气与跟骨相系，所以这个病主要在肾，病人肾虚，精气不能滋跟骨而成，可采用补肾的方法，如肾阳虚选用金匱肾气丸，肾阴虚选用六味地黄丸治疗，往往有效。因为经络是从属于脏腑的，脏腑的病理也包括着经络的证候，所以脏和经络在机体中构成了一个有机的整体，成为祖国医学辨证论治的理论基础。

在病机方面，《内经》强调“审察病机，无失气宜”，把临床上某些错综复杂的证候，以五脏、六气为纲，作了分类和归纳，扼要地举出十九条例子，以作举一反三的示范，用来指导辨证论治。以“诸痛痒疮，皆属于心”为例，这句话的意思是说，多种疼痛搔痒疮疡的病症，大都与心有关，比如医院所编《朱仁康临床经验集》里，有关治疗皮肤病的内服方72首，用药味左右，其中运用入心经，调营卫、养血、凉血、活血化瘀等方剂，有64方，约占总方数的90％；用药方面，如用入心经的生地32方，当归31方，约占总方数的44％，用赤芍25方，约占总方数的35％。这就说明，不少以痒为特征的皮肤病，必须注意从“心”论治。

在治则方面，它从整体观念出发，因人，因地，因时制宜，并以审因辨证为前提，根据疾病的标本缓急等，论述了“验病求本”的原则性，及“急则治标”，“标本兼治”的灵活性。此外，按证候与治法的关系，又提出了“正治”，“反治”的处方用药原则，在具体治疗中，还强调把“治未病”放在首位。《内经》和《难经》中，都提到“治未病”，从治疗学角度讲，就是要早期治疗。《素问?八正神明论》说；“上工救其萌芽，……下工救其已成，救其已败。”就是说，对已经发生的疾病，要早期治疗，如清代医家张璐，对秋冬遇冷则发的哮喘病，在夏月三伏天中，用白芥子涂法敷贴穴位，来预防哮喘病的发作，有一定的效果。这种“冬病夏治”的作法，就是“治未病”思想的具体体现。《难经》提出要治未病的脏腑，《第七十七难》说：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”按照五脏相关的理论，肝木可克脾土，所以，肝郁的病人除证见胁痛外，往往还有胃脘胀满、吃饭不好、大便不正常等现象，就是肝气犯胃乘脾造成的。治疗肝郁常用的著名方剂逍遥散，在疏肝理气的同时，还用茯苓、白术等药来健脾，就是为了治未病的脏腑。

以上从脏象、经络、病机、治则等方面，谈了《内经》、《难经》的主要成就对今天临床工作的指导作用。从中也说明了这样一个道理：只有把这些古典著作的主要精神学好、吃透、灵活运用，才能做个好医生。所以，历代中医学家，都把《内经》《难经》等，看作是“医门之径”，道理也就在这里。因此，我们应当十分重视对中医经典著作的学习，你说对吗？

祝你

学习进步!

中医研究院王琦范准成

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