摘要：探讨“脾体阴用阳”之病理生理特性，结合《伤寒论》桂枝加芍药汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤方证特点，认为桂枝加芍药汤证为脾阴不足，厚朴生姜甘草半夏人参汤证为脾用不足。关键词：脾体阴而用阳；桂枝加芍药汤；厚朴生姜半夏甘草人参汤

”脾体阴用阳“之说源自唐容川《血证论》，近来，李涵等结合文献梳理，认为脾的解剖本体偏属阴，脾生理功能决于气、偏属阳，脾与气血阴阳气机水湿等均有密切关系，从脾论治务需治血理气，调阴和阳［1］。李氏论述重在理论，而对脾体用失和之证治有未尽之意。笔者认为，《伤寒论》桂枝加芍药汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤方证体现了脾体、用两个方面，现试做探讨如下：

1桂枝加芍药汤证与脾阴不足桂枝加芍药汤源自《伤寒论·辨太阴病脉证并治法》条：“本太阴病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”此方在桂枝汤基础上重用芍药6两，芍药可补血、和脉、平肝、止痛，芍药之酸和甘草之甘，甘酸化阴，加饴糖则成小建中汤而有缓急、止痛之效。可见，其主治在血分病，刘渡舟老先生对该方论述非常到位，认为此病为“脾气血不和”，并指出“临床上见到腹胀满，有时腹痛，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，选用桂枝加芍药汤效果较好。［2］”2厚朴生姜甘草半夏人参汤证与脾用不足厚朴生姜甘草半夏人参汤源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”该方祛实补虚同治，以祛实为重，厚朴下气燥湿、消满除胀，生姜辛散通阳而健脾以散浊，半夏燥湿祛痰而降浊，人参、甘草培土以补虚。刘渡舟老先生认为［2］“本方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范，适用于脾虚气滞之腹胀满证，临证厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。”可见，此病在气分，脾虚为本，痰湿为标，脾气虚而水液化失其正，痰湿中阻，脾胃气机升降失常而见胃脘胀满。3论“脾体阴用阳”体用是古代哲学的一对重要范畴，人们通常把本体和现象的关系称作体用关系。体用与中医阴阳理论相结合，形成了体阴用阳，至明清医家应用“体用”以阐述藏象关系、药物功用或指导调治脏腑。叶天士《临证指南医案·卷一·肝风》有云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳…”；秦伯未先生有“肝主藏血，……以血为体，以气为用”之论，由于上述“肝体阴用阳”之论被后世广泛认同、影响深远，目前，除“肝体阴用阳”外，很少看到其他脏腑理论的体用表述［3］。笔者认为，脾脏亦具“体阴用阳”之性。脾为阴中之至阴，属己土、其性湿，居中焦而主营之所出；其用在气，以升为健；营属阴，气属阳，故云“体阴而用阳”。结合上述方证，可见脾脏亦具“体阴用阳”之生理病理特性。一般来说，脾土之病，以脾虚而痰湿中阻多见，当从脾气虚论治、兼以祛痰湿，气虚之甚则为脾阳不足而成中焦虚寒证。《临证指南医案》有云：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也…盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣”，笔者认为，厚朴生姜甘草半夏人参汤证为脾阳虚之渐。脾血虚用桂枝加芍药汤的客观指标前已述及，由于生活水平的提高，病于脾阴血不足者相对少见，这和“肝为多血少气之脏，病则血常不足，气反有余”的肝木病理特性有明显差异，桂枝加芍药汤方为土中泻木之法，应与肝病传脾之从肝治脾相区别。对桂枝加芍药汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤方证的探讨便于理解脾体、用之别，但此仅为其体、用之一端。脾胃同居中焦，乃气机升降、水火交济之枢，为后天之本，以脏腑分脾属阴，以体用分则营为脾之体而气为脾之用，其中奥义仍需后学多读经典、勤临证以明之。4典型病例患者某男，41岁，私企老板，既往于10年前曾有胃十二指肠溃疡穿孔病史。以“胃脘胀满半年余”就诊。患者近5年来几近每日饮啤酒2-4瓶，饮食不规律，于半年前出现胃脘部胀满不适，进食后当即出现胃脘胀满，食难下咽，打嗝后减轻，食欲下降，大便不成形，小便正常，伴双下肢沉重感，无口苦咽干，无恶寒怕热，饮食寒温无偏好，饮酒后上症加重。舌苔薄白，边有齿痕，脉沉缓。诊断—痞满（痰湿中阻），为虚中夹实证，虚在脾气虚，实在痰湿中阻，处以厚朴生姜甘草半夏人参汤：厚朴15g，生姜15g，半夏15g，甘草6g，党参9g，5剂水煎至ml早晚分服。二诊，诸症明显好转，因该患者应酬多而难以戒酒节食，遂晓以先贤“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”之训。奈何世人驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物。以酒为浆，以妄为常，此为“衣食不能适者”。参考文献[1]李涵，张明雪.脾“体阴而用阳”疏证[J].中国中医基础医学杂志，，19（6）：-.[2]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，.

[3]韩燕，盛梅.浅析“体阴用阳”本意[J].山东中医药大学学报，，34（2）：-.

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作者丨柯尊华

柯尊华

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