年5月16日半夏泻心汤加减治疗呃逆胃胀王男60岁，年5月16，诉，胃胀气逆多年，甚觉心下痞塞，伴便稀眼胀，偶有腹痛，怕热，眠可，舌尖红边有齿痕，苔白泛黄，双关脉数。素有高血压，喜饮酒暴食。辨病，痞满，辨证，痰湿中阻，胃气上逆，治法，和胃降逆，消食除胀，处方，半夏泻心汤加减用药，如上医嘱，饮食清淡七分饱年6月6，二诊，诸症减轻，胃胀些许，守上方，因天热，干姜6克减量至3克愈林大夫按，半夏泻心汤，除心下痞满，古人诚不欺吾辈！附录，半夏泻心汤是《伤寒论》中调理脾胃的经典方剂之一。脾胃同居中焦，为气机升降及水饮上达下输之枢机。脾主升，胃主降，脾胃功能正常，则清气得升，浊阴得降。脾胃功能失常，则清气不升，浊阴不降，在上则为呃逆、反酸、嗳气等，在中则为腹痛、腹胀、痞满等，在下则为肠鸣、下利等。故而治疗脾胃疾病，首要关键在于调理脾升胃降的功能。又“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾喜刚燥，胃喜柔润”“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”，所以脾胃为病，多见湿热互结，寒热错杂之证。半夏泻心汤则正对以上病机而设，脾胃疾病中用之最广，如现代疾病中的胃食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、慢性结肠炎等。半夏泻心汤主治心下痞证，症见脘腹痞满，心烦，呕吐，肠鸣，下利，口苦，舌苔黄白而腻者。其方药组成及服法：半夏半升（洗）、黄芩三两、干姜三两、人参三两、甘草三两（炙）、黄连一两、大枣十二枚（擘）。煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三剂。功效：辛开苦降，散结消痞，泄热补虚。方解：方中半夏、干姜二药具辛温之性，能散结消痞；黄芩、黄连苦能降泄，燥湿清热；人参、甘草、大枣药性甘平，补脾益胃。方中半夏、干姜为辛开药组，黄连、黄芩为苦降药组，人参、甘草、大枣为补虚药组，全方配伍特点为寒热并用，补泻兼施。方中半夏配黄连为调胃肠、理气机、和阴阳的最基本配伍。半夏辛温，善化痰散结，和胃降逆。黄连苦寒，善清热燥湿，调胃厚肠。两药配伍，用半夏之辛温，开壅结之痰湿，以黄连之苦降，清痰湿之热结。两药合用，辛开苦降，疏理气机，调和胃肠，寒温并施，清热无碍祛湿，燥湿又无碍清热，具相辅相使之妙，有散寒清热、和胃降逆、开郁散结之功。一阳一阴，一温一寒，是调和胃肠、协理阴阳、疏理气机最经典的药对。半夏药解：半夏一药，《伤寒论》皆用生者，再经热水洗后而用之，取其减毒之意。半夏在《伤寒论》中主要有以下几种功用：①呕者用半夏。《伤寒论》方后多注有“呕者加半夏”，可见半夏为降逆止呕之良药。②涤痰化饮。《伤寒论》中对于痰饮之证，多用半夏以涤痰化饮，如心下支饮、心下痞、溢饮、头眩，眩悸等证，多用半夏以涤痰化饮，取“病痰饮者，当以温药和之”之意。③心下痞证用半夏。张仲景对于心下痞证，多用半夏泻心汤及类方加减治疗，可知半夏为治疗心下痞证之主药。④散结消痞用半夏。对于胸中、心下之热结，张仲景多用半夏加减而消痞散结，如小陷胸汤、瓜蒌薤白类方等。半夏在临床中的配伍也有很多，简要归纳如下：①半夏配生姜，常用于和胃止呕（寒证），如小半夏汤。②半夏配干姜，常用于温肺化饮，如小青龙汤。③半夏配黄连，常用于辛开苦降，散结除痞，如半夏泻心汤。④半夏配麦冬，常用于火逆上气，咽喉不利，如麦门冬汤。⑤半夏配茯苓，常用于健脾化痰，和胃降逆，如二陈汤。⑥半夏配厚朴，常用于行气散结，降逆化痰，如半夏厚朴汤。半夏之用，有化痰降逆之能，善化各种痰证。陈宝贵教授在临证中治疗脾胃疾病，凡遇胃胀不舒、呃逆、嗳气、反酸等胃气不降或胃气上逆证，多喜用半夏，一般热证加黄连，寒证加干姜。此外，痰湿为患者，也多用半夏，寒痰者以二陈汤加减为主，热痰者以黄连温胆汤加减为主。黄连药解：黄连一药，经方用之较广，大致功用如下：①心中烦用黄连，如心中烦，不得卧的黄连阿胶汤，方中用黄连清心火。②清热止痢用黄连，如葛根芩连汤中用黄连清肠中之热邪。③心下热痞，如治疗痰热互结的小陷胸汤即用黄连清心下之热，又如泻心汤类方中用黄连清心下之热（胃）。《本草思辨录》云：“黄连之用，见于仲圣方者，黄连阿胶汤、泻心汤，治心也；五泻心汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤，治胃也；黄连汤，治脾也；乌梅丸，治肝也；白头翁汤、葛根芩连汤，治肠也。其制剂之道，或配以大黄、芍药之泄，或配以半夏、栝蒌实之宣，或配以干姜、附子之温，或配以阿胶、鸡子黄之濡，或配以人参、甘草之补，因证制宜，所以能收苦燥之益而无苦燥之弊也。”这段文字对仲景黄连之用进行了很好的解释，值得借鉴。可见，黄连之用，在于如何临证巧妙配伍。历代医家也对黄连的配伍做了很好的补充，简要总结如下：①黄连配半夏，常用于和胃降逆，散结消痞，如半夏泻心汤。②黄连配阿胶，常用于养阴清热，如黄连阿胶汤。③黄连配干姜，寒温并用，阴阳并调，如干姜黄连黄芩人参汤。④黄连配白头翁，常用于清热解毒，凉血止痢，如白头翁汤。⑤黄连配葛根，常用于解肌清热，解毒止痢，如葛根芩连汤。⑥黄连配乌梅，为酸苦并用，常用于泄热除烦，如乌梅丸。⑦黄连配肉桂，常用于交通心肾，如交泰丸。⑧黄连配吴茱萸，常用于辛开苦降，泻肝和胃，如左金丸。⑨黄连配细辛，以寒治热，常用于反佐，如兼金散。⑩黄连配地榆，常用于燥湿止痢，收敛止血，如地榆丸。黄连临证中运用很多，使用得当可治愈很多疑难疾病。黄连性苦寒，善清心、肝、胃、大肠之火，具清热燥湿，泻火解毒之功。我在临证中遇上焦热盛，心肝火热，胃中实火，大肠湿热，热毒下痢，阴虚火旺，湿热诸疾，热毒疮疡等，皆用黄连以清热，一般实火者用量大，虚热者用量小。半夏泻心汤（《伤寒论》）[组成]半夏半升(12g)，洗黄芩干姜人参各三两(各9g)黄连一两(3g)大枣十二枚(4枚)，擘甘草三两(9g)，炙[用法]上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服(现代用法：水煎服)。[功用]寒热平调，消痞散结。[主治]寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。[方解]此方所治之痞，原系小柴胡汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓；心下即是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，今中气虚弱，寒热错杂，遂成痞证；脾为阴脏，其气主升，胃为阳腑，其气主降，中气既伤，升降失常，故上见呕吐，下则肠鸣下利。本方证病机较为复杂，既有寒热错杂，又有虚实相兼，以致中焦失和，升降失常。治当调其寒热，益气和胃，散结除痞。方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，为佐药。使以甘草补脾和中而调诸药。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕利自愈。本方即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。因无半表证，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒热错杂而成，故加寒热平调之黄连、干姜，变和解少阳之剂，而为调和肠胃之方。后世师其法，随证加减，广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。[运用]1．辨证要点本方为治疗中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致肠胃不和的常用方；又是体现调和寒热，辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为辨证要点。2．加减变化湿热蕴积中焦，呕甚而痞，中气不虚，或舌苔厚腻者，可去人参、甘草、大枣、干姜，加枳实、生姜以下气消痞止呕。3．现代运用本方常用于急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等属中气虚弱，寒热互结者。4．使用注意本方主治虚实互见之证，若因气滞或食积所致的心下痞满．不宜使用。《方剂学》邓中甲半夏泻心配芩连，干姜人参草枣全，辛开苦降除痞满，寒热错杂痞证蠲。半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参，大枣合之治虚痞，法在降阳而和阴。三个泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）结在心下本为痞，上呕下泻阴阳离，参姜草枣建四味，半夏连芩七味齐，若因痞重专半夏，干噫腹鸣生姜理，无名炎症生孔窍，倍草去参狐惑迷。——《经方汤头歌诀·伤寒论篇》黄元御：但满而不痛者，此里阴上逆，而为痞也，柴胡汤不中与也，宜半夏泻心汤，参、甘、姜、枣，温补中脘之虚寒，黄芩、黄连，清泻上焦之郁热，半夏降浊阴而消痞满也。方以半夏名，因原有呕证，下后气愈逆而呕愈增也。成无己：阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤以通其痞。经曰∶病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。此之谓也。辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泻痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘，以缓之。吴谦：若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。


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