文字丨『一舒印象』图片丨来自网络

翻阅古籍，清代周岩《本草思辨录·自叙》其中有一段，想到正在备考的《中医诊断学》，蛮有感触。

周说：＂人知辨证之难，甚于辨药；孰知方之不效，由于不识证者半，由于不识药者亦半。证识矣而药不当，非特不效，抑且贻害。＂

周的观点是，不少人认为辨证难于辨药，而他认为辨证与识药均难，比例大致各半。

我自己是什么感觉呢？

先说辨证：感觉《中医诊断学》的四诊较辨证难学。

为什么呢？因为四诊内容非常散。

比如说心悸。引起它的，可以是心阳亏虚，鼓动乏力；可以是气血两虚，或者心阴不足，导致心神失养；可以是胆郁痰扰，心神不安；还可能是阳虚水泛，水气凌心；或者心脉痹阻，血行不畅。

一个心悸，引起的原因很多，虽然也有相对应的所主病证解释，但总体感觉是以背为主，且知识点相对散漫。

而辨证是四诊的综合，某一个证的具体描述虽多，但好处也在这，相互参照得多，相互启发，所以在大体上把握一个证反而容易些。

比如，四诊中的恶寒、发热同见是表证。若进一步：恶寒、微热是偏表寒。

表证中无汗是表寒，因为寒性收引，腠理关闭，汗出不来；

如果光是咳嗽两字难辨寒热，但如果多个痰白清稀就可知是寒咳、寒痰；

口不渴有不少指向，提示的是津液未伤，可能是寒证，可能是湿证，也可见于无明显燥热证者，几乎硬背；

苔薄白，可以是正常人，也可以是表寒证，或者病初起未有热；

紧脉主寒、主痛、主宿食，单独看也几乎是硬背。

但如果以上的症状一起出现呢？

我们列一下：恶寒，微发热，无汗，咳嗽，痰白清稀，口不喝，苔薄白，脉浮紧。

四诊合在一起看，辨为表寒/风寒犯肺，伤寒证的感觉就分明多了，难度也相对不那么高。

当然，这里还有一个各辨证名词间互相转译的问题。

但辨证果然就那么容易吗？

不见得！

跟诊所见，大部分患者的证是相兼的。

比如肝郁化火＋乳癖（痰结）＋犯脾或犯胃＋宫寒（含瘀血）。情况一下子就复杂起来。

师傅说：“书本的证基本是单一的证，都习惯以四个字概括。但临床实际不易见到单一证，多有兼夹，一般四个字概括不了。所以，中诊要学得活，症状与证型都要能拆开也能拼上才行。”

所以，辨证要准确实在不易。

那用药呢？我的感觉是更难。

中医一年通的课堂学过中药，也背过简易版，记忆份量比中诊大。同类药中，药与药之间的比较分辨度也不易把握，加上各药物的特点教材也不见得写得很到位，背已不易，用时提取到位就更难。

比如，病人有瘀，脑中一下就会冒出川芎、当归、丹参、赤芍、丹皮、郁金、田七、红花、桃仁等活血类药，但在此时该用哪味药，哪味药才是最佳选择？就不容易分辨。

想明白道理，和记住了，能做到能运用可不是一回事。

另外，还有不同的炮制方法，药效也有区别。

比如黄连入药，除生用外，还有酒炙、姜汁炙、吴茱萸水炙等不同炮制方法，炮制成酒黄连、姜黄连和萸黄连。

酒黄连善清上焦火热，多用于目赤肿痛、口疮；姜黄连善清胃热、和胃止呕，多用于治疗寒热互结，湿热中阻；萸黄连善舒肝和胃止呕，多用于治疗肝胃不和引起的呕吐吞酸等。

还有，药物之间还有药对，比如附子无干姜不热、石膏退高热要配知母、生姜配半夏，以解半夏毒等。

排列组合一多，记忆难度又更上一层楼。

师傅说，学中医，中药是个瓶颈，中药关一过，就是跨前了一大步。

中基、中诊、中药、方剂－理、诊、法、药、方，步步走来，步步须用心。

至于如何才能学好，或才算学好，告诉大家，师傅要开







































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