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医案练习：打嗝严重的半夏泻心汤证作者：程永民医案练习：男，45岁，感冒好了以后，又喝了清热药，接着打嗝不断，白天一直打嗝。有时睡觉打嗝会醒，连续9天了。中间喝过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌，都没有效果。刻诊：体胖，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红咽痛，吞咽时痛得明显，打嗝长而洪亮。胃口可以，不恶心，大便一天一次正常，小便清，没有口干苦，不想吃凉的。脉沉弦滑，腹诊心下满，没有压痛。1.释证咽红咽痛，吞咽时痛得明显-上热，打嗝长而洪亮-上逆，气滞。胃口可以，不恶心，大便一天一次正常-里；小便清-表，没有口干苦，不想吃凉的-里。脉沉弦滑，腹诊心下满-里，没有压痛。2.辨证咽红咽痛，上热；不想吃凉，胃寒；上热胃寒，心下满，中焦不通，没有口干口苦，柴胡证不明显，中焦满；脉沉弦滑，阳脉；阴阳：阳表里：半表半里虚实：实寒热：夹杂3.抓大局上热下寒中焦不通4.开方半夏泻心汤加理气药半夏黄芩黄连干姜人参大枣炙甘草旋覆花陈皮按：这个病人没有呕利痞，只是上热胃寒，中焦不通。病人咽痛，有上热，但是怕吃凉，胃寒，所以这个上热不像温病的上热可以用生石膏清热，是中焦堵塞上下不通造成的。这个咽痛是里热，所以用黄连黄芩，胃寒用干姜，中焦不通有气滞淤堵。所以用脾四味建中，然后理气。重点就是抓大局，如果用方证对应，就不容易这样开出这样的方。所以方证对应是辨证的第一步，先要做到条文熟悉，有是证用是药；第二步，还要明白人体的能量运行，人体势能如何。这样才能灵活运用。点评：1.大局：气滞饮开方：枳实白术汤+葛根连翘干姜（少许）陈皮抓大局时里寒没有考虑，大局是上热下寒中焦痞塞加气滞。心下满单一证不可断，不一定是水饮，心下满加上有小便不利、舌胖大齿痕，才可以定水饮。里寒怎么处理？用连翘是清热，在这里是见病治病，没有从人体整体考虑，没有建中，干姜温里。2.大局：上虚热，中寒，气滞开方：栀子干姜汤合栀子厚朴汤栀子4.5，干姜6，厚朴12，枳实12栀子清三焦的热，这里是上热。大局分析可以，但是对人体势能不是很熟悉，要整体辨证，考虑整体能量运行。用栀子清热，上面是用连翘清热，还是局部考虑。3.大局：表热里寒虚实夹杂开方小陷胸汤黄连6半夏25栝楼实15石膏50体胖、面红润不一定是湿和热，舌淡红也不是热，咽红痛有热，不一定是表热，不一定是温病；辨证时知道有里寒，大局也可以，用药没有热性的药了。思路不连贯，基础需要加强。4.清上热，没有温里建中，吃药有效果，停药病依旧。5.胃弱胃寒是大局，胃寒气滞中焦不通导致上热，所以这个要抓住，否则无效。6.辨证：上热里寒气滞表里：里寒热：寒热夹杂虚实：虚实夹杂阴阳：阳开方：半夏泻心汤加厚朴思路清晰简单，进步很大。7.大局：心下痞处方：半夏泻心汤去干姜+陈皮、厚朴病人上热心下痞，本质是胃弱有滞涩，胃寒。不敢吃凉就是胃寒，所以不能去干姜。8.如果病人有热，导致咽痛，这是温病，一般不会怕吃凉。还是从整体考虑，胃弱导致上热，上热是表象，根源在肠胃。9.患者没有里证，不是水热结的心下痞，也没有水和气结，只是气滞，才打嗝，心下满，有上热，胃局部寒拟方半夏，黄芩，黄连，生姜，大枣，生石膏，厚朴，枳实，陈皮生石膏不用加，同上10.阴阳：阳表里：里寒热：寒热夹杂虚实：虚实夹杂抓大局：能量为阳，上热里寒气滞水饮开方：枳实厚朴干姜黄芩白术茯苓水饮问题说过了，清上热温里，大方向对，再加上建中药就可以了。11.大局：太阴病，虚热有水饮开方：桂枝加芍药汤加茯苓白术桔梗桂枝，芍药，大枣，干姜，甘草，茯苓，白术，桔梗病人寒热错杂，应该定为厥阴病。有上热就应该清热，加上黄连黄芩。12.阴阳：阳表里：里寒热：夹杂虚实：夹杂大局：心下痞，气滞开方：半夏泻心汤加陈皮辨证清晰明了，大方向正确13.脉沉弦滑，腹诊心下满，没有压痛。开方：白散（巴豆、贝母、桔梗）辨证按照模板来做，一步一步的导出，继续努力14.阴阳：阳表里：表和里寒热：夹杂虚实：夹杂大局：上热下寒心下痞，气滞处方：半夏泻心汤+厚朴枳实师兄做得很好，思路清晰Q：老师，病人上热，加生姜，沉香会有加重上热吗？A：病人寒热错杂，所以寒热药并用，要用干姜。沉香是理气药吧？不熟悉，关系不大。这个医案就是上热下寒，中焦不通，这个大局没有看出来，治病必定没有效果。抓大局就是抓主要矛盾。医案不练习，条文讲解不记笔记，


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